病贫困补助申请书

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病贫困补助申请书申请人信息姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系方式：家庭情况家庭人口数量：

家庭收入来源：（请注明具体收入来源以及收入金额）

家庭房产及车辆状况：

其他需要说明的家庭情况：病情描述患病情况：（请注明确诊病种以及病情严重程度）

医院名称：

主治医生：

就诊日期：

治疗方案及费用情况：（请注明所需医疗费用及已承担医疗费用）申请理由申请病贫困补助的原因：

是否已申请其他救助：（如有请注明救助项目及金额）

其他需要说明的情况：申请材料清单身份证复印件

家庭成员身份证复印件

医院病历、诊断证明、治疗方案等相关证明材料

家庭收入证明材料

其他需要提供的材料说明：承诺本人承诺所填写的申请信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应责任。申请人签字：日期：审批意见申请人家庭收入情况：

申请人病情情况：

审批意见：

审批日期：

批准金额：填写说明本申请书需要申请人按照要求填写相关信息，并提供相关申请材料。在提交申请之后，需要等待审批意见，并根据审批结果进行相应处理。若有其他问题，可咨询相关部门或单位进行了解。

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