急性胰腺炎的临床评分系统大全

目前对急性胰腺炎的评估主要集中于临床评分系统､影像评分及单个化验指标分析三个方面，临床上多通过对临床评分、影像评分及化验指标进行联合分析及追随，以预测患者SAP发生率和病死率。良好的评价系统应具有以下特征：经济、客观性强、可重复性高、简单、无创可在大多数医院推广，高灵敏度和阳性预测值（postivepredictivevalue,PPV）,可于48h内预测胰腺坏死，且可于起病4h内进行快速评估。国际常用临床评分系统Ranson评分标准为第一个急性胰腺炎评分系统，始用于1974年，基于11个客观指标（5项为入院前指标，6项为发病第48h指标），目前仍是临床大规模应用的评分标准之一（表1），可用于胆源性和非胆源性胰腺炎的评价，预测SAP的总灵敏度为57%85%，特异度为68%〜85%，对胆源性胰腺炎预测率欠佳。随急性胰腺炎严重程度升高，Ranson评分随之升高。当＜3分时，急性胰腺炎相关病死率为0，当＞6分时，病死率＞50%，且多伴有坏死性胰腺炎，然而在3〜5分的评分区间，评分和严重程度的相关性欠佳。其不包含器官衰竭评价，患者人院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的病死率明显升高。其不足还在于：指标过多，操作复杂，需进行2次评估，一些指标受治疗等因素的影响，不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性。

帝I临ha皿G4將uAFMNEJI评亦积卫HiiLmraii人强据hA13A＜：F!K||l人鬪M腔「闹孤＞>53■rxwVc.・>16M5*工評,：>■“iV1..Wlli/kl1」丽：L=/]J>«□<2小l^>2sw*>4概phon帕战裁耻gl)酬卷比界4字卜旳'J越问44…斗iiKt4-4LHK亂難*址莽去训罪昂曲吊一1讯間F・H详佔诵&7I汁Glasgow评分标准(Imrie标准)与Ranson标准相似，Glasgow评分标准也是基于客观临床指标，初期包括9个指标，后期缩减为8个指标，需于入院48h评估完成。其预测效果也同Ranson指标无显著差异，多用于欧洲地区。APACHE评分标准系列因SAP存在全身炎症反应和多系统受累，为更好的预测其严重程度和病死率，1990年开始将急性生理与慢性健康评分(acutephysiologyandchroichealthevaluationII，APACHEII)用于急性胰腺炎的评价。APACHEH是目前公认并应用最多的急性胰腺炎预后评分系统，并受到多项指南的推荐，如2006年美国指南中提出“APACHEII和红细胞比容是区分轻型和重型急性胰腺炎的重要指标，建议在入院3d内完成APACHEI评分，并且在入院时、12h及24h动态观察红细胞比容，以评估疾病严重程度及补液是否充分”°APACHEII评分可动态评估病情，不受治疗因素和入院时间的影响，考虑了年龄及既往健康状况的影响,对AP全身并发症有较强的预测力。其对疾病严重程度的预测率同Ranson评分相似，但更为早期、快捷。然而APACHEI评分系统也具有局限性。首先，其在病死率评估方面表现欠佳，当＞8分时，预测死亡的准确度仅为11%~18%，当以12为界限时，阳性预测值为69%，阴性预测值为86%。部分原因是APACHEII评分中年龄所占权重较大，当年龄＞65时(5分)，仅需要额外的4分即可达到重症胰腺炎的评判标准,这是其存在争议并需要改进之处。其次，不能对胰腺局部病变严重程度进行预测。再次，操作仍然繁琐、费时2010年有关ICU中SAP评分标准选择比较的研究表明，APACHEI＞8时，诊断SAP敏感度76%，特异度61.5%，APACHEII＞15时，诊断30d内死亡的敏感度为80%，特异度为87.5%，较Ranson、Glasgow略高，较SAPSII及SOFA略低。然而，在参与比较的10种评分系统中，无一种评分标准在评价疾病严重程度和30d内死亡上达到85%以上的敏感度和特异度。APACHEIII及IV是在APACHEI基础上改进形成的评分标准，分别于1991年、2005年发布，同样由急性生理分、年龄分和既往健康分三部分组成，改变了急性生理分的评分项目数目.APACHEIII应用不广，在胰腺炎诊断方面与APACHEI无显著差别°APACHEIV诊断急性胰腺炎报道尚少，现有研究未见明显优势。APACHEO评分系统为APACHEI评分加肥胖指标评分，也未显示出较APACHEI的优势。BISAP评分标准床旁急性胰腺炎严重度评分(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis，BISAP)是2008年提出的新的简单易行、准确度高的急性胰腺炎评估标准(表2).通过对17992例急性胰腺炎患者的分类和回归树分析，根据住院死亡风险的不同，确定了5个预测住院病死率的变量:血尿素氮(BUN)、精神神经状态异常(impairedmentalstatus)、系统性炎症反应综合征(SIRS)、年龄(age)、胸腔积液(pleuraleffusion)，由这5个变量首字母的缩写命名为BISAP评分，并规定BISAP评分23分为SAP。而后纳入另外18256例胰腺炎患者数据来验证这一新评分系统，于入院24h内对急性胰腺炎患者进行BIASP评分，发现当BISAP评分＜2分时，病死率＜1%，当2、3、4、5分时，病死率分别为1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。诊断SAP的敏感度为38%,特异度为92%,阳性预测值58%,阴性预测值84%。此外,Georgios等对BISAP、Ranson、APACHEI及CTSI评分进行对比，发现BISAP对预后的预测同其他评分相似。BISAP评分最突出优点是简便易行,仅由易获取的5项指标构成,且不需要额外计算。5项指标中唯一的主观性指标为Glasgow休克指数,BISAP将其简化为，只要出现定向力下降或其它精神行为异常即为阳性。其次，可以在病程中多次进行BISAP评分，动态监测病情变化。指标标准BUW（Jl分）>25mg/cll意识障碍“分）Glaggpw休克指数＜15体温门五T：戒〉8航：呼吸嫌率＞20的分或PaCO.＜32mmSIRS（】分｝脉搏A90次/分V1JC<412xL（f/L或杆状核>1驱年龄（1分）>60岁胸腔积液（1分）够像学可见胸.脫枳液国际常用影像评分系统Balthazar评分由Balthazar于1985年提出，根据胰腺及胰周的CT表现分为A~E五级，胰腺坏死程度与病死率密切相关，因而CTSI（computedtomographyseverityindex）评分在Balthazar评分基础上增加了胰腺坏死程度，为目前广泛使用的影像评分系统（表3）°BalthazarA、B、C级时，病死率小于4%,D级14%,E级54%;当CTSI评分＜2分时，病死率约为0而当CTSI＞3分，病死率为9%。该评分系统可以直观的从影像上评判胰腺局部炎症的范围、胰周液体积聚、胰腺坏死的发生、胰腺脓肿的形成，以决定是否进行外科手术或内镜下干预治疗。若发现胆结石等征象，有助于明确胰腺炎病因。在疾病恶化时，积极复查腹部CT，能为临床医师提供重要线索。但是，胰腺坏死在发病初期可以不出现，制约了CTSI于发病早期对病情严重程度的评估。腹部增强CT检查较昂贵，且当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时，平扫CT对间质与坏死的区别不佳，影响CTSI的评分结果。有报道回顾性研究急性胰腺炎患者238例，分析APACHEII（24h）、APACHEII（48h）、Ranson、Glasgow及CTSI评分标准与患者的禁食天数、住院时间及疾病严重程度的相关性。发现4种评分标准分值与患者的禁食天数和住院时间均显著相关，且CTSI的敏感性最高为83.67