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第一章 第二章 第三章教育训练 第四章个案管理师工作职责及个案管理作业流程 第五章工作评核 第六章6.1实施与修订 附件一 个案管理流程 附件二 个案管理各阶段之作业标准 第一章总则团队整合诊疗准则，由个案管理师协调及适当运用照护资源，促进病人及其家属参与健康及疾病自我管理，以提升病人持续性、照护成效。个案管理师作业规范化，特制定本作业准则。属护理部与专科共同管理的个案管理师，其角色功能、、运作、调)任及考核等作业，均按照本作业准则的规定办理。第二章任用具护士执业证书，且在有效注册期内)具有本院护士N3资格，且具有本专科疾病照护临床经验1年(含)以上。性培训与专科）格后直接任用。管理组审核后，依核决权限呈准后生效。第三章教育训练性训练应包含以下主要课程：展现况与趋势个案管理流程案管理具体介绍）支持体系资源统合色冲突与调试病患就诊路线为主线，为期三个月，依照专科《个案管导手册》进行。)台湾个案管理师主治以上医师)护理资深专家第四章个案管理师工作职责及个案管理作业流程估，拟定照护计划，提供病人照护团队或直接参与病人连照护。向病人及家属介绍照护小组及相关资源，建立信赖的护患关系。(3)协同医师定期与病人及家属说明诊疗照护计划、疗目标，使其了解病情进展过程、治疗计划、检查过程、用药情形、预定的住院时程、及返家后是否需要社区性持续照护，并评估其认知及接受情形。(4)协同相关医疗团队(如：康复治疗师、)提供病人及家的照护活动及卫生教育指导。(5)提供病人及家属面对诊断及治疗时的情绪支持与关怀。就诊，提供病人最适合的医疗资源运用。)做好病人或家属与其他医疗团队间的沟通桥梁。定期评值病人遵循诊疗计划的情形及可能产生的问题。参与诊疗计划的制定与修订。(2)依据诊疗准则制定个案管理照护计划、量与成本控制方案，并定期评估并修订作业流程。建立个案管理档案。(4)协调医疗照护成员、良好的照护质量。提供资源开发与管理，并确保病人及家属获得所需资源。依照个案管理信息系统相关数据定期评值与提报。)评值照护过程与分析差异，修改照护计划，确保照护质量。(2)确保所有照护活动按照诊疗计划进行，且密切监测病人照护后的成效。疗指标，实时掌握及有效管理，以提供相关医疗团队参而提升个案治疗成效及服务质量。应用研究实证结果改进照护计划，缩短理论与实务两者间的差距。个案管理师作业内容依个案管理流程（附件一）业标准附件二)，说明如下：(1)直接照护：新个案、并症、有心理障碍、自我照顾能足等。(2)电话访谈：未依计划返院、人咨询与支持等。(3)协调联系：检查、转院、住院、差异原因分析等。护、第五章工作评核理部会同负责专科医师共同考评个案管理师的工作表现，每年评核二次。依其需具备之临床能力设定评核指针，主要评核项目包括：临

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