产科手术麻醉

产科手术的麻醉总论产科生理学围生期药理学产科手术麻醉产科生理学呼吸系统心血管系统血液系统胃肠系统神经系统肝肾及内分泌系统呼吸系统呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉、支气管粘膜充血、水肿甚至可能会改变困难气道Mallampati评分乳房长大，体重增加可影响喉镜的应用功能残气量15-20%，氧储备功能氧耗增加20%（代谢率）

吸痰、放置喉镜、插管时容易出血

可能出现困难气道麻醉诱导过程中容易出现缺氧心血管系统血容量35-40%，约1000-1500ml心率12-15%心搏量全身血管阻力降低血液稀释，血浆胶体渗透压循环负荷量显著加重对血流急剧改变的防卫能力降低心输出量血液系统

RBC增加20%，血液生理性稀释妊娠末期纤维蛋白原增加40%

凝血因子活性增加妊娠末期呈高凝状态容易出现深静脉血栓，容易诱发DIC神经系统MAC降低(可能与妊娠期间激素、5-羟色胺、内啡肽改变有关）对麻醉药敏感性增加腹压脊椎静脉丛血流硬膜外穿刺出血或血肿，局麻药中毒硬膜外容积变小，少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围胃肠系统

胃的位置改变、食道和胃的角度改变孕酮的作用，胃肠道张力降低，胃蠕动减慢，胃排空时间延长，胃酸浓度增加胃食管返流、呕吐、误吸45%-70%容易发生返流、呕吐，所有产妇都应被当饱胃病人肝肾及内分泌系统

GFR、RPF增加孕激素使肾盂、输尿管张力缺乏长大的子宫压迫输尿管肾盏、肾盂、输尿管扩张转氨酶（ALT、AST)和转肽酶（GGT）升高，不意味存在肝脏疾病胆碱酯酶活性降低约24%白蛋白、总蛋白降低胆囊功能下降，低张性扩张，胆汁粘稠

内分泌系统：甲状腺素、促甲状腺素分泌增加，基础代谢率增加胎盘分泌胰岛素酶，对胰岛素敏感性降低，容易出现糖耐量异常，甚至糖尿病产妇生理改变小结呼吸道充血水肿，可能出现困难气道，耗氧增加，氧储备降低，容易出现缺氧血容量心率心脏负荷外周阻力防卫能力孕酮的作用及胃的解剖位置改变，容易出现反流、误吸产妇容易出现甲状腺功能、血糖等方面的改变由于妊娠期激素和内啡肽的改变及椎管内容积的减少使得产妇对麻醉药敏感性增加，使用量减少容易出现心血管系统并发症围生期药理学涉及药物在母亲和胎儿体内的吸收分布生物转化排泄

胎盘是母儿间进行物质交换的组织结构主要通过几种途径进行物质交换：单纯扩散（如O2、CO2、脂肪酸，小金属离子）主动运输（耗能转运一些大分子物质氨基酸、水溶性维生素等）大量运输由流体静力或渗透浓度发生（如水的运输)吞饮作用中断（胎儿绒毛断裂，掉入绒毛腔，胎儿物质进入母体）影响药物透过胎盘的因素药物的分子量脂溶性解离程度血浆蛋白结合率药物代谢（作用有限）

胎盘的运输功能：分子量:分子量>1000的物质较难通过,分子量﹤600(即葡萄糖分子量3倍以内)的物质，容易通过胎盘脂溶性高电离度小的物质与蛋白结合少的均易透过胎盘

胎儿及新生儿药物代谢特殊性脐静脉肝脏静脉导管经下腔静脉代谢脑循环时药物已经稀释

循环系统胎儿与新生儿的肾滤过率差，对药物排泄能力比成人低，并相对缓慢

肝内的细胞色素-P450，与NADPH-细胞色素C还原酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性等与成人有显著差异，因此药物的氧化、代谢很弱麻醉药对母体与胎儿的作用

麻醉性镇痛药：极易透过胎盘，且对胎儿产生一定的抑制哌替啶：在娩出前1小时内或4小时以上使用，对新生儿无明显呼吸抑制，研究报道产妇用药2-3h后胎儿组织吸收哌替啶量最大，它的具有中枢抑制作用的代谢产物也在用药2-3h后浓度达峰值，因此用药1h以上到4h内娩出的胎儿呼吸抑制其他阿片类药物如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等不建议在胎儿娩出前使用

瑞芬太尼

一种新型的μ受体激动剂，属脂溶性，主要经血液和组织中非特异性酶水解代谢，且不依赖于肝、肾功能，能在胎儿体内代谢，作用时间短，消除快，消除半衰期3～10min，可用来分娩镇痛，已有较多安全用于产科全麻的文献报道，诱导剂量不超过1ug/kg，不影响新生儿的Apgar评分巴比妥类药：

硫喷妥钠3-5mg/kg+琥珀酰胆碱1-2mg/kg

硫喷妥钠可通过胎盘屏障，大剂量可能导致新生儿抑制经典的产科全麻方案氯胺酮增强子宫肌张力和收缩力作用，能迅速透过胎盘屏障，静脉注射1mg／kg以下对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有的报道占2％)，常用于有血容量降低、哮喘的产妇，禁用于有精神病史，妊娠毒血症、先兆子痫、子宫破裂的孕妇异丙酚(Propofol)是一新的静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，2.2±0.3mg/kg异丙酚单次注射用于剖宫产全麻诱导，控制诱导至胎儿娩出时间在10分钟以内，对胎儿的Apgar评分，血气检查，神经适应能力评分均没有影响，异丙酚可明显抑制咽喉部的反射，减轻窥喉及插管的心血管反应，抑制交感神经传导以及儿茶酚胺的升高，麻醉诱导和恢复迅速，减少恶心呕吐，不影响子宫血流，可替换硫喷妥钠用于剖宫产全麻诱导PropofolforinductionandmaintenanceofanaesthesiaatCaesareansection.Anaesthesia,1991;46:20-23Acomparisonoftheresidualeffectsofthiopentoneandpropoflonnewbornnutritiresuckingbehavior.AnesthAnalg,1992;74:s121肌松剂常用的琥珀酰胆碱：分子量361，但是一个高度离子化的药物，脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿移行，对新生儿影响小，剂量超过300mg时，可以移行至胎儿非去极化肌松剂阿曲库铵(Atracurine)是大分子量的季胺离子，高度水溶性药，脂溶性低，高度离子化，50％与蛋白结合，所以不易通过胎盘屏障吸入麻醉药除笑气外外所有的吸入麻醉药都有浓度依赖的子宫肌肉松弛作用，高浓度吸入时它们甚至还可抑制催产素的子宫收缩作用低浓度（小于0.5MAC）时对子宫收缩几乎无影响局麻药大多数局麻药分子量400以下，均能通过胎盘屏障胎盘透过能力排序甲哌卡因﹥利多卡因﹥罗哌卡因﹥布比卡因尽管可以透过胎盘，但胎儿可以代谢大部分局麻药，不引起明显胎儿抑制几种常用局麻药利多卡因氯普鲁卡因布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因利多卡因（酰胺类）

最常使用的中效局麻药起效快，弥散好，维持时间约40分钟心脏毒性小通常作为试探药物氯普鲁卡因（脂类局麻药)起效快，可快速水解，半衰期短，20min，毒性小进入胎儿体内也可被快速水解常用于补救硬膜外麻醉药不足注意可能存在的神经毒性，禁止鞘内应用无论同时或相继使用可破坏布比卡因、芬太尼、吗啡的麻醉或镇痛作用布比卡因（酰胺类）长效局麻药镇痛质量高对胎儿几乎无影响

但要注意它心脏毒性大的副作用，复苏困难左旋布比卡因（酰胺类）是布比卡因的左旋异构体麻醉作用特点与布比卡因类似心脏毒性作用明显低于布比卡因罗哌卡因（酰胺类）长效的局麻药对运动神经的阻滞作用呈浓度依赖运动、感觉分离作用，常用于分娩镇痛、术后镇痛其他几种产科常用药MgSO4：硫酸镁已经作为妊娠高血压综合征患者标准治疗的一部分，可以降低血压，还明显降低子痫的发生率，常用于妊高症病人的治疗，可扩张血管使血压下降，增加脑、子宫血流量，稳定细胞膜，硫酸镁可以取代钙离子，抑制神经递质的释放，包括抑制终板乙酰胆碱的释放，并降低运动终板对Ach的敏感性血浆中镁离子的治疗浓度为5-8mg/dl临床上观察到此浓度并不会影响琥珀胆碱的作用，但会延长非去极化肌松药的作用时间。催产素作用于子宫催产素受体，兴奋子宫平滑肌，加强其收缩力，使子宫平滑肌强直收缩压迫胎盘剥离后的子宫血窦，达到止血的目的但有舒张外周血管，收缩肺血管的副作用，可能出现血压下降，心率加快的不良反应。尤其用于肺动脉压升高的孕妇，特别注意用药量及用药速度，可微泵1-2U/h剖宫产手术术前常规准备了解妊娠及产程经过，对母胎情况做出全面估计了解既往病史，手术史，药物过敏史及术前禁食、禁饮情况血型、输血免疫全套母亲的血小板、凝血功能检查脊柱检查、困难气道评估胎儿的评估和监护麻醉前准备麻醉设备：麻醉机、监护仪、氧气、吸引器、气管插管的设备、新生儿急救设备、抢救设备相关药物做好监测、建立液体通路手术前禁食呕吐及反流误吸使胃内容物误吸入气管内机械性气道阻塞酸性胃液刺激肺部严重并发症缺氧母婴造成致命后果

（麻醉严重并发症）麻醉前严格禁食至少6小时有一定预防功效（中国产科麻醉指南）产妇预行择期手术者，术前禁食禁饮至少6-8Hr如有需要可葡萄糖液静脉滴注维持能量临产前给予胃酸中和药如枸橼酸钠对饱胃者，应设法排空胃内容物如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，插管后立即套囊充气以防止呕吐误吸，清醒、喉反射恢复后，才拔出气管导管仰卧位低血压综合征通过放射学检查发现，在平卧位时约有90％临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。平卧位时腹主动脉也可受压有报道约50％产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥低血压的定义以收缩压低于100mmHg或较基础水平降低25%以上从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，妨碍胎盘的气体交换，甚至减损胎盘功能预防仰卧位低血压综合征采用左侧倾斜30度体位垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20-30度产妇麻醉前常规开放上肢静脉，给予预防性输液必要时给予血管活性药物（麻黄素、去氧肾上腺素）可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫麻醉方法的选择应依据病情、手术紧急程度母胎情况设备条件麻醉者技术掌握情况而定产科手术的常用麻醉方法区域阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞

全身麻醉硬膜外阻滞优点：止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，对母婴副作用小、安全可靠，还可用于术后镇痛缺点：和蛛网膜下腔阻滞相比，获得足够感觉和运动阻滞的时间更长、麻醉程度更弱，阻滞不全的发生率更高，使用的药物量更多，可导致胎盘转运，引起胎儿抑制麻醉前准备常规术前的充分准备麻醉前准备入室后监护产妇生命体征建立液体通路吸氧再进行操作具体麻醉操作方法体位：可以侧卧也可以坐位，对于肥胖的产妇坐位是穿刺的最佳体位坐位穿刺时应脚踏凳或双腿在手术台上放直，头屈曲，下颌紧贴前胸双手交叉放在腹前，有专人搀扶避免摔倒及穿刺过程中身体移动穿刺进路：一般采用直入法，有困难时可以用旁入法穿刺点：单点穿刺一般选择L1～L2或L2～L3间隙穿刺，向头端置管双点穿刺：上点可选择T12～L1或L1～L2间隙穿刺向头端置管下点可在L3～L4间隙穿刺向尾端置管（不主张双点）麻醉药：1.5％-2％利多卡因，0.5％布比卡因，3%的2-氯普鲁卡因，用药剂量可比非孕妇减少1／3最常选用局麻药1.5-2%利多卡因3%氯普鲁卡因先给试验量：

2%利多卡因3ml注射后3-5分钟鉴别是否注入蛛网膜下腔追加量：根据平面情况，分次追加局麻药，直至总量20ml.麻醉平面至少达T6水平注意的问题硬膜外麻醉后发生明显的仰卧位综合症（妊娠本身+麻醉后交感阻滞）可以给予去氧肾上腺素或麻黄碱治疗以避免子宫血流量降低导致致命的危害麻醉平面不要超过T4～T6，保证SpO2在95%以上，以避免阻滞平面过高，肋间神经阻滞导致胸式呼吸受到抑制，更易发生低氧血症，并对胎儿产生不良影响术中吸氧和辅助通气，可增加胎儿氧合作用硬膜外麻醉达到完善的阻滞较为困难，往往需要一定的静脉辅助药。吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制，因此在新生儿娩出之前应避免使用，可以使用0.25mg/kg的氯胺酮，1-2个剂量能提供完善的辅助镇痛可能发生的一些并发症

全脊麻局麻药中毒术后头痛神经系统并发症全脊髓麻醉

由于局麻药误入蛛网膜下腔或广泛扩散所致非预期的高位阶段性阻滞最常出现的症状严重低血压呼吸困难、呼吸暂停甚至意识丧失处理：如发生全脊麻，积极对症处理，包括气道的建立，供氧，提供心血管支持局麻药中毒中毒的相应症状，从兴奋到抑制的过程，主要两个系统神经系统:肌肉抽搐、躁动、头晕、视物模糊、震颤、惊厥、意识丧失心血管系统：血压升高、心率加快，心动过缓、室性心动过速、低血压、心跳骤停局麻药中毒的预防及处理防止局麻药过量或误入血管积极观察有关局麻药中毒的相关症状一旦出现早期症状，立即停止用药，吸氧，加强通气如出现抽搐，保持呼吸道通畅，给予止痉药（硫喷妥钠、安定等），对症处理局麻药毒性反应的治疗-脂肪乳（特别是布比卡因）英国和爱尔兰麻醉医师协会目前推荐：出现局麻药毒性反应时立即给予首剂20%脂肪乳1.5ml/kg,推注1min以上，如循环恢复不充分，每隔5min再重复2次，随后持续静脉滴注0.25-0.5ml/kg/min至少20min以上，总量不超过8ml/kg，以防止胰腺损伤硬脊膜穿刺后头痛（PDPH)原因：脑脊液（cerespinalfluid，CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，而脑膜是痛觉敏感结构CSF流失导致颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引起脑位置下移，然后脑膜出现张力空气压力骤减法验证是否进入硬膜外腔时意外穿破硬脊膜，空气进入鞘内引起

文献报道：2955例病人作了3730次硬膜外穿刺，空针带1-5ml生理盐水或空气作压力骤减法试验验证是否进入硬膜外腔意外穿破硬脊膜，空气组2.6%，盐水组2.7%PDPH发生率空气组66.7%，盐水组93.8%空气组78%CT扫描在脊髓鞘内发现有气泡

穿刺时注意避免推注空气可以降低PDPH硬脊膜穿刺后头痛（PDPH)治疗临床常规治疗是卧床休息和水化（有效性有争议）研究认为病人早期活动并不增加PDPH的危险，相反的，建议病人早期活动额外补液不能减少PDPH的发生率其他的包括血补丁、咖啡碱治疗神经系统并发症可能的原因包括穿刺损伤、局麻药的神经毒性、硬膜外血肿等预防穿刺损伤，术后积极观察病人症状和体征，积极处理和治疗蛛网膜下腔阻滞优点：穿刺技术较简单、起效迅速、阻滞效果良好，并且由于局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的几率小，通过胎盘进入胎儿的药量少，对胎儿影响小缺点：节段镇痛扩散的不可预测性、容易出现低血压、穿刺后头痛发生率较高、麻醉时间有限，超过局麻药作用时间及麻醉效果欠佳需再加药困难等麻醉前准备同前具体方法体位：可以侧卧也可以坐位，与硬膜外阻滞体位相同穿刺点：穿刺一般选择L3～L4间隙穿刺麻醉药：最常使用0.5％布比卡因10-12.5mg

建议使用临床最低有效剂量,一般可根据病人的病情，体重，身高等因素稍作调整其他麻醉药如利多卡因、甲磺酸罗哌卡因等，因其可能引起的神经并发症，临床很少使用注意的问题蛛网膜下腔阻滞后发生更严重的仰卧位综合症（妊娠本身+麻醉后交感阻滞范围更广）注意可能发生的一些并发症如：术后头痛，笔尖式穿刺针的使用显著降低了剖宫产术后头疼发生率到1%-2%，仅在穿刺不顺利反复刺破硬脊膜或因穿刺角度导致硬脊膜破口较大时才观察到头痛的发生。疼痛可能出现得更晚（有的产妇术后3天才出现头痛），症状可能更轻蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞是硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞两种技术的结合优点:起效迅速，效果确切、放置硬膜外导管延长阻滞时间、腰麻阻滞不全时可以通过硬膜外导管加药补救对某些患者（如心脏病患者），可先给予小剂量的腰麻药，接着逐渐增加硬膜外剂量以较好维持血流动力学稳定是目前临床最为推荐的方法具体方法穿刺点：穿刺一般选择L3～L4间隙穿刺，确认硬膜外穿刺成功后经由硬膜外针置入一长而细带微孔的蛛网膜下腔穿刺针直到针尖穿破硬膜，脑脊液流出表明穿刺正确，鞘内注入适量的麻醉药物，然后退出蛛网膜穿刺针，将硬膜外导管置入硬膜外腔3cm～4cm，退出硬膜外穿刺针，固定导管备用麻醉药：药物使用同脊麻,腰麻阻滞平面能满足手术要求时如需硬膜外加药最好间隔30分钟以上，以避免阻滞平面过高注意的问题操作较单一的腰麻或硬膜外阻滞复杂，使用针内针穿刺技术时，由于先行蛛网膜下腔阻滞，这样容易让麻醉医师失去调节阻滞平面的最佳时机，导致阻滞平面难以控制，出现过高或过低或单侧腰麻，甚至穿刺过程中因麻醉平面过高出现意外应由熟练的麻醉医师操作，尽量缩短置管时间，如果在硬膜外腔置管过程中出现置管困难或置管后出血，应放弃硬膜外腔置管，迅速将产妇置于仰卧位并调节平面，应避免长时间反复置管导致麻醉平面管理不善区域阻滞中的液体管理给与适当液体补充容量，增加心脏前负荷，避免心脏前负荷急剧下降；目前最推崇:同期液体负荷，即在麻醉阻滞开始时快速给予一定量的液体，机理是在交感神经阻滞血管扩张时给予最大的容量扩张，限制了再分布和排泄。研究结果认为同期液体负荷预防低血压比麻醉前快速给予适量晶体液有效晶体增加到1500ml（30ml/kg）可进一步降低产后血浆胶体渗透压引起肺水肿胶体液半衰期较长，能有效的维持血容量、心脏前负荷及心输出量，应作为首选，注意要注意有增加肺水肿的风险

DyerRA,FarinaZ,JoubertIA,etal.Crystalloidpreloadversusrapidcrystalloidadministrationafterinductionofspinalanaesthesia(coload)forelectivecaesareansection.AnaesthIntensiveCare,2004,32(3):351HughesSC,LevinsonG,Rosen,MA,等主编.张友忠,荣风年主译.施耐德与莱文森产科麻醉学.第四版.山东:山东科学技术出版社出版,2005.231全身麻醉（GeneralAnesthesia，GA）优点：诱导迅速，诱导时间至切皮所需时间更短，胎儿暴露于麻醉状况下时间短，心血管功能稳定，良好的呼吸道和通气控制缺点:可能气管插管失败、返流误吸，如果切皮-胎儿娩出时间超过10分钟，可能影响新生儿Apgar评分，浅全麻可能发生术中知晓方法术前药：诱导前1小时口服抗酸药，如枸橼酸钠等体位：最好采用左侧倾斜30度体位诱导前准备：诱导前充分面罩氧和去氮（流量大于8L/min，吸氧

3min以上）监测ＥＣＧ、ＢＰ、ＳＰＯ２，最好还要有ECTCO2监测

准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械先消毒铺盖，清点纱布，器械，手术一切就绪，再开始