线下案例研讨7 22附分析

—懒兔子中医医案研讨会游学记·南京2018.7.22女，66岁-主诉：1、乏力，主要是腿脚没劲，不能走很长时间的路；2、胃口不好，容易打嗝，不知道饿；3、感觉胸口气不够用，要经常深呼吸后才舒服，胸部会隐痛；4、喉咙处不舒服，感觉有痰，要咳一下就好了，但是咳不出痰5、口干，但不想喝水；鼻子里面干；6、记忆力差、贫血；上午1.寒热怕冷，冬天手脚冷，从小时候开始，年年冬天手生冻疮（在自己还

没有感觉到冷的时候，手上就开始生冻疮了）

出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目6.睡眠7.饮食、口味8.二便容易出汗，热的时候后脑勺出汗多胸口不舒服、隐痛头身胸腹不适，如主诉听力没问题，视力模糊，偶尔眼干睡眠不好，长期失眠，8年前由于睡眠不好，去医院检查是轻度抑郁症，一直在吃治疗抑郁症的药（药一停睡眠就很差，吃了药后睡眠一阵好一阵差）饭量一般，容易打嗝，不知道饿，吃下去的食物、喝下去的水到了胃里，感觉就消化不了，不舒服。小便不黄，起夜1-2次；长期便秘，在吃靶向药物之前，是羊便，一

粒一粒的，很干，深颜色，拉完后还有想拉的感觉；

9.经带50岁绝经，现在阴道分泌物有点黄，无味、量不多、阴道口有时痒10.既往病史1、今年5月初查出肺腺癌；2、几十年的老胃病，一直吃药一直治不好；3、子宫肌瘤，8年前做了子宫切除术；4、有胆囊炎，吃鸡蛋胃会不舒服；5、左膝盖有积液，打封闭治好了，有小肠气，有抑郁症。脉象：左手轻按：浮右手轻按：浮中按：平中按：平重按：平重按：无

一分钟跳动次数：87次

分析十问辩证过程：腿脚乏力：气血不畅。胸口气不畅，深呼吸才舒服，胸部隐痛：气滞或气陷。胃口不好，不知饿，时常反酸，嗳气，或吃不下饭，消化不良，睡眠不好，长期失眠：肝胆犯胃，热入血分，大柴胡证。鼻子干：肺阴不足。肺癌：癌症在体内是气郁血瘀痰凝所致，不可过度的情志，不可补益。整体表现为肝胆犯胃，上实下虚，温病（较重），阳盛格阴。轻中重左脉弱有力可右脉弱有力可舌质暗紫、淤血脉诊：表虚，病位在里分析生地黄20-30用药：升降散【蝉衣6

僵蚕9大黄3-5（后下）片姜黄6（可不用）】+大腹皮10（宽胸里气消肿利水）槟榔10（消积导滞）+柴胡6

黄芩6

川楝子9

（肝郁）+生地榆10

炒槐花10

丹参10（可替换为牡丹皮-宁心安神）茜草10（热入血分）若心烦症状明显可加生石膏、苏子10+焦三仙10

若小便黄不利，加茅芦根各15后用肝涵养阴的方子调理，适当运动，坚持走路。注：急性扁桃体发炎、咽喉肿痛、淋巴炎等，寒包火症状较严重时，可加升降散男，45岁主诉：肛漏：流血、白色粘稠液体，有肿块，内外混合痔疮背和脖子上经常易发大面积的汗癣二1.寒热正常出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠饮食、口味二便正常无吃寒凉、不干净东西容易拉肚子眼睛高度近视、耳正常轻度睡眠，容易醒、易做恶梦，有段时间每天3-4点醒正常正常试过：地龙粉药方一：淡竹叶20克、元明粉250克、虎杖250克、甘草20克、黄柏20克药方二：意薏仁30克、赤芍15克、花粉10克、当归10克、柴胡6克、苍术6克、防风6克、丹皮10克、黄芪15克药方三：（茯苓石脂汤）茯苓9克、丹皮9克、芍药12克、干姜6克、甘草6克、赤石脂、升麻3克①湿热下注证证侯：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄，脉弦或滑。治法：清热利湿。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。②正虚邪恋证证侯：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。治法：托里透毒。方药：托里消毒散加减。③阴液亏损证证候：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扣及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。治法：养阴清热。方药：青蒿整甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。分析提供舌图：舌红、胖大、暗紫、苔黄因症状描述不清，无法准确辩证，以上提供3种痔疮类型，对照辩证。女，31岁主诉：严重鼻炎，一天都在和喷嚏和鼻涕战斗，而且一直鼻塞，需要用嘴呼吸，鼻涕清或白。(这些症状在冬天严重！但是夏天缓解！)爱腰酸，气短懒言，爱叹气，没精神。小腿右侧有一大块湿疹，一年未愈。三1.寒热超级怕冷怕风，夏天是天堂，冬天是地狱。出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠饮食、口味8.二便9.经带偶尔会自汗（比如工作坐一下午，快下班了就会头沉发昏并发虚汗）早上醒来容易腰酸疼（冬天严重，夏天缓解）来月经前一天或者来月经第一天会头沉头疼身重，乏力我工作是对着电脑的，所以一天工作下来眼睛会酸睡眠浅，多梦，晚上必须要睡够8小时否则第二天会头疼不爱喝水，无食欲，吃饭不香，食量小但是人并不瘦，肉很松软，胸下垂。大便较规律，但是大便不成形，粘马桶。因为不爱喝水，小便也少。一喝水就爱尿尿。月经周期30天一次，不过月经喜欢推迟个几天，月经量正常，7天。白带之前一直很正常，前一周白带开始变多变黄，偶见豆腐渣，瘙痒在吃中药调理中。10.既往病史脉象：1.高中时期得过多囊卵巢综合症，后吃中药调理好，现已生育。左手轻按：微弱中按：比轻按时跳的有力重按：脉沉有力右手轻按：微弱中按：关上有力（比左手有力）重按：脉沉有力

一分钟跳动次数：75次

分析十问辩证过程：严重鼻炎(冬天严重夏天缓解)，怕冷怕风，不爱喝水，一喝水就爱尿尿：寒症，无法温阳化气。爱腰酸，气短懒言，爱叹气，没精神，睡眠浅，多梦；：气虚、肝胆有热。湿疹一年未愈，大便不成形：体内有湿。无食欲，吃饭不香，食量小但不瘦，肉很松软，胸下垂：脾虚。月经前一天或月经第一天会头沉头疼：血虚。多囊卵巢综合症：气滞血瘀痰凝所致。整体表现为阳虚、肾虚重（阴阳皆虚）、血虚明显、气虚、脾虚。分析胖大齿痕舌，舌边有紫色瘀斑（小），唇色暗用药：据医案本人描述，现鼻炎症状已痊愈，所以建议先用八珍汤调理气血，若秋冬季发鼻炎，可用辛夷散+金匮肾气丸。辛夷散：辛夷、白芷、升麻、木通、甘草、藁本、防风、川芎、细辛轻中重左脉无有弱右脉无有细弱女，36岁四主诉：右手腕处有一个痰核，西医俗称腱鞘囊肿。痰核周边光滑，无疼痛，周围皮肤无红肿。希望能化掉痰核。1.寒热无明显寒热症状。空调房间需加衣服，不然会感觉冷风吹到身上凉。出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠饮食、口味二便9.经带正常。有痛经史。会有呼吸不够要深呼吸的症状。正常（近视眼）正常正常，但在月经来之前，总想吃甜和辣的食物小便清、大便3天左右一次，但不硬结痛经厉害，全身无力，最严重时全身发冷汗，上吐下泻，而且每月均推迟10天左右，经量少，颜色暗、血块多且大，呈肥硕的肉肉状。自从师学懒兔子，通过泡两个月温胆汤、连续四个月经期喝血府逐瘀汤平时归脾丸和金匮肾气丸交叉吃了3瓶，连续5个月，月经能如期而至经量比之前增多，颜色逐渐趋于鲜红，肉状血块已无，只有少量的淤

血；腹部疼痛减轻，人有精神。白带正常，偶尔清稀。

左手轻按：微弱中按：有力重按：微弱右手轻按：微弱中按：有力重按：微弱一分钟跳动次数：80分析

十问辩证过程：痰核，腱鞘囊肿：即脂肪瘤，痰气瘀阻所致，若有血瘀，则瘤硬，可用三棱莪术，若血瘀少则软，可用消瘰丸。痛经、经期延迟、白带清稀等：寒症。整体表现为气虚、阳虚、血虚、瘀血、痰湿。轻中重左脉无弱可右脉无有弱舌淡、胖大、暗紫、苔白、唇色暗分析

用药：1、针对体质金匮肾气丸+归脾丸（继续用）温经汤代替血府逐瘀汤——治疗寒痛，因寒而起的痛经效果好。若服用后觉化瘀效果不好，可加两味化瘀的药。2、针对手腕痰核——脂肪瘤十全流气饮+二陈丸陈皮、茯苓、乌药（行气散寒）、川芎（行气）、当归（活血）、白芍（敛阴柔肝）各9，香附6、青皮6、木香6（行气）、甘草3、半夏9（降气、合二陈丸）、三棱莪术各6（软坚散结化血破节）、生姜3片、大枣一枚食疗方：醋泡海带女，31岁五主诉：哺乳23个半月，哺乳期21个月时首次来例假，周期不稳定，半个月一次，血量少后调理稍有好转，至6月周期又延长至45天，血量多，月经期长，不痛。午后常烦躁身重无力。1.寒热

平时怕热，午后和夜间时而烦躁。2.出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠7.饮食、口味无盗汗自汗等异常现象，脚心有汗但不多。太阳穴到头顶会有胀痛，隐隐的痛，月经前期偶有偏头痛。腰椎经常性刺痛，例假前几天会腿痛夏日午睡后时感身重无力眼睛时而酸涩，胀痛，看不清东西入睡无困难，爱睡觉，但孩子太小有时导致夜间醒几次。口干想喝水，喝温热水，食欲正常，夏日食量减少，平时多吃粥、面条、清淡饮食，但喜欢吃辣、想吃辣，一般不吃。8.二便大便一日1-2次，多为不成形，颜色较深，排便时偶有肚子痛的感觉9.经带

多数时间无特殊感觉，顺畅。小便偏黄。

排卵期后的白带会有豆腐渣的样子，但无异味，不多。月经时间不稳定，孩子目前26个月，哺乳23个半月，2018年4月27日10.既往病史断母乳，2月时哺乳期首次来例假，量少颜色浅，之后半个月一周期持续两个月，经本地中医调理，4、5月延长至35天一周期，但6月周期延长45天，量增多，月经期长达11天。月经颜色正常，血块较少不痛曾患甲亢，接受碘131治疗后转为甲减，服用优甲乐。左手轻按：细，微弱中按：有力重按：细、虚脉象：

右手轻按：无 中按：有力

重按：有，比左手稍有力

一分钟跳动次数：80

分析用药：十全大补汤或炙甘草汤（见方剂学），医案有湿，十全大补汤效果更佳。生育后哺乳时间长导致的阴阳气血皆虚，有湿。虽主诉是月经问题，但应从体质入手。轻中重左脉无濡弱弱右脉无可弱男，18岁六主诉：目前没有大毛病，就是偏瘦，想强壮💪一点。眼睛经常红红的，吃饱了容易涨，打很响的嗝，左后背肩胛骨下会紧，有时感觉疼，鼻炎。1.寒热怕热出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠饮食、口味二便容易出汗，后背出汗多肩胛骨下方有时疼没有眼睛容易发红还好正常正常脉象：左手轻按：

有力右手轻按： 有力中按：有力中按：有力重按：稍弱重按：稍絃

一分钟跳动次数：67

分析整体表现还好，无明显症状，孩子小，尽量不用药。用药：1、针对胃胀，可用香砂养胃丸、木香顺气丸。2、肩胛骨下方有时疼、鼻炎：可走罐膀胱经，10个来回左右，走罐后在大椎、肺腧、命门打罐。女，67岁七主诉：1、晚上睡觉手臂发麻，从手腕到手肘，甚至下半夜被麻醒，左臂右臂都有，但不会两臂同时发麻。起初侧卧发麻，现在仰卧也会发麻。白天不发麻。2、三高，有中风的危险。1.寒热怕冷，春秋冬三季经常感觉后背凉、有风夏天：很少用空调，空调房间里觉得冷；冬天：穿很多，膝盖时常要用暖宝宝，手冷，尤其是手指，脚不冷出汗情况疼痛4.头身胸腹不适5.耳目6.睡眠7.饮食、口味夏天出汗多在头面部、胸部；别的季节不爱出汗有时左侧腰痛脚踝、小腿肿已有20多年有时头重，像戴了很重的帽子有时胃部会隐痛，反酸、口苦、口干双眼视物模糊，西医诊断为白内障，建议手术双耳正常长期睡眠不足，一般4点多醒，每天睡眠时间4、5个小时。白天不困，不午睡食欲好、食量比较大。日常饮食清淡，少盐少油少荤，不爱油腻食物，喜欢吃蔬菜水果8.二便大便每天2次，基本正常，有时会黏马桶

小便正常

9.经带10.既往病史绝经。带黄，量少，偶有异味1、高血压史20多年，两年前诊断出腔梗。现在每天早上服1片马来酸左旋氨氯地平片（降血压）；睡前1包脑安滴丸（防中风，成分：川芎、当归、红花、人参、冰片）。脉象：左手轻按：弱

右手轻按：很弱中按：有中按：有重按：有力，迟重按：有力，迟

一分钟跳动次数：60

分析十问辩证过程：手冷脚不冷、手臂发麻：气血不通。胆结石、反酸、口苦、口干：肝胆犯胃。脚踝、小腿肿已有20多年：结合脉诊，肾水肿应是实热症引起的，温病，有肾炎的危险，不可用补药，用清热凉血的药。睡眠不足、视物模糊：可能都与内热有关。子宫附件炎症，偶有血：应为血热引起整体表现为表虚里实（肝胆犯胃）、气血不通的痹症。分析用药：1、针对手麻，调理气血可用黄芪（进胃分治表虚）黄芪（30g）桂枝五物汤+知母15g（防黄芪过热）若发冷症状为改善，可+川椒3g（散寒）2、疏通气血后，用大柴胡汤+川楝子（肝胆犯胃，清内热）+茅芦根（医案本人述小便不是很好）3、最后用赵绍琴先生方：柴胡黄芩川楝子各10+大腹皮槟榔各10+茅芦根轻中重左脉无有力有力右脉无可可脸色暗沉，舌淡薄苔、瘀血八男，58岁主诉：烧心、胃反酸。病史：患者2016年10月因持续性呕吐、反酸到医院检查，发现贲门位置有一肿瘤。活检有癌细胞。于当年12月实施切除手术，唯恐周边器官含有癌细胞，贲门也同时切除。术后做了三期化疗。患者从20岁左右开始一直有过度抽烟喝酒的陋习。年轻时因为胃溃疡住过几次院。因为胃部有不适，一直有吃西药的习惯。2016年手术后才彻底戒掉烟酒。化疗后有看中医，医生就给开了几味免煎中药，而且方子一直没有变化过。记得有白花蛇舌草、茯苓、瓦楞子等。还给开了西药，大概是中和胃酸或抑制胃酸之类的。1.寒热怕热不怕冷，夏天睡觉空调要调到25度或更低。2.出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠7.饮食、口味二便经带10.既往病史热即出汗，汗量正常。有脚臭脚出汗的毛病，年初泡过一个月的温胆汤有改善。无明显疼痛，手术位置表皮会有紧绷感。早上起床返酸烧心感觉非常明显，早饭后稍缓解。正常睡眠正常吃易消化粥、汤软烂食物。因为家乡靠海，喜欢吃海鲜。每顿不能多吃，吃多会有胀满。饿了必须及时进食，不然人会感觉头晕心慌。大便自诉正常，小便黄、量少。患者跟我不在一个城市，舌图是家人拍的。脉象不知。患者个性上比较暴燥，容易激动，在意他人流言蜚语。手术后情

绪随和了不少。

用药史：这月初给他用过大柴胡汤➕焦三仙。他说感觉挺好，第一次开方三剂，大黄用5克。第二次开方三剂大黄用3克。第三次不敢用大黄，怕损伤脾胃，就去掉大黄，让他继续服用。分析十问辩证过程：1.脾气暴躁、烧心、胃反酸：大柴胡汤证。过烟过酒导致的肝胆问题。提供舌图：苔白厚腻用药：三仁汤（解暑，用于夏日不舒）——医案本人近日不舒服应是节气所致大柴胡汤+茯苓+焦三仙小柴胡汤善后（舒肝和胃）-女，37岁下午1.寒热出汗情况疼痛4.头身胸腹不适耳目睡眠饮食、口味8.

二便9.

经带一年四季都非常怕冷怕风，衣服比别人多穿两件，腿冷，夏天不能穿裙子，尤其是颈脖子后背不能受寒。不太出汗，平时开车外加室内都有空调，没什么出汗的机会。无明显疼痛头易感到重，头后风池穴附近经常酸，头顶易痒喜按。腹部有时会腹胀，按摩放屁通气后缓解，胸部偶有胸闷。早晚有时有轻微耳鸣，眼睛容易干涩疲劳，眼白处有些红血丝。11点左右睡，入睡快，4-5点起夜一次，起夜后有时睡不实。喜温，喜汤汤水水，胃口一直比较好。小便多且清长，之前很容易便秘，大便羊屎粒。最近三周多坚持喝水比较多，大便一天一次比较好。月经提前一周左右，有血块，4-5天干净。白带每月中有几天比较多而清，其余一些天粘稠发黄，经前白带少。10.既往病史十几岁时得过严重的溃疡性结肠炎，不拉稀，大便硬伴脓血，后靠中药（大量附子）基本治愈。但体质很差，切除过乳房纤维瘤。目前有乳房小结节，卵巢巧克力囊肿，子宫小肌瘤，甲状腺小结节，贫血。脉象：左手轻按：弱中按：有重按：尺部非常弱右手轻按：弱中按：有重按：尺部非常弱一分钟跳动次数：75分析十问辩证过程：怕冷怕风：表虚不固。腹部有时会腹胀，按摩放屁通气后缓解，胸部偶有胸闷：气滞。表虚不固，气虚、痰湿、淤血体质易长囊肿。医案本人长期按摩觉效果好，继续按摩敲经络用药：根据脉相，寒但不重，可用玉屏风散（防风15黄芪白术各30）固表再用六君子汤健脾+活血化瘀的药食疗方：醋泡海带化结轻中重左脉有弦细弱右脉弱可有舌体胖大、舌淡、苔黄、瘀斑主诉：1、15年暑假右膝盖锻炼不当受伤，至今未痊愈，坐久了、下楼多以及跑步后，膝盖外侧有时会胀痛，蹲到底时膝盖外侧刺痛。自那之后左边膝盖到脚掌就怕冷，夏天要穿厚点，外加护膝和厚袜子，冷了左膝盖会难受或者痛。最近，有时候会突然发冷，多穿或者盖被子会一边觉得冷一边出汗，但是没有其他感冒症状。男，30岁二1.寒热恶寒重，空调房需要比人多穿一件衣服，怕风，感觉吹风久了会感冒。左膝盖、左脚掌、腰和肚子特别怕冷，有时空调吹多会拉肚子。2.出汗情况3.疼痛4.头身胸腹不适6.睡眠7.饮食、口味8.二便自汗：稍微一运动或者稍微热一点就容易出汗。

有时有盗汗情况，严重时一晚上需要换好几件衣服出汗部位一般是头部、前胸、后背较多右边膝盖：膝盖外侧在坐久了、下楼多以及跑步后会有胀痛甚至刺痛蹲到底时膝盖外侧刺痛。右肩膀;有些角度的动作会痛，有时候会隐痛腰：腰椎间盘有轻度膨出，刺痛过几次（每次会痛一两个星期以上）坐久了腰酸有时有遗精，遗精后会盗汗食欲食量一般，喜欢喝热水，喝冷水会拉肚子大便：一般是每天早上一次，最近比较稀软细黄，不是特别顺畅小便：比较黄，持续好几年了左手轻按：迟中按：迟重按：迟右手轻按：迟中按：迟重按：迟一分钟跳动次数：66分析十问辩证过程：受伤后膝盖外侧刺痛：瘀血。恶寒重，怕风，夏天要穿厚点，外加护膝和厚袜子（当天下身穿棉毛裤+加绒牛仔裤+毛袜子），遗精，一边出汗（上半身）一边发冷：上热下寒、肾寒。脾虚、湿、淤血，上下寒热不调，身体小圆圈不转了。用药：1、可参照课程中“老钱的医案”茯苓15、甘草6、半夏9、干姜6、丹参9、牡蛎15、桂枝9、白芍9、细辛3-6、赤芍92、症状好转后再用活血化瘀的药桂枝茯苓丸+怀牛膝9轻中重左脉弱有力有力右脉有有力有力舌体胖大、苔黄腻、有湿、瘀斑女，60岁。三主诉：头晕，刚睡醒时感觉好，动一会就开始晕。1.寒热无明显寒热出汗情况疼痛头身胸腹不适耳目睡眠饮食、口味二便经带10.既往病史夏天正常出汗无明显疼痛早上起来特别饿

眼睛干涩，有缓解能睡着，但睡眠质量不高，睡不沉，少梦胃口很好，口味正常，不重口这两天每天大便一次，黄色的，基本成型47岁绝经，无带35岁胸膜炎，50岁51岁鼻窦炎手术，鼻腔基本掏空，老是消化不好，

爱做梦，脸色黄不好看，爱生病

左手轻按：有力，寸有点数，大概5下中按：有点弦，有力，四下重按：轻重都有，四下一分钟跳动次数：60右手轻按：有力，四下中按：有力，四下重按：轻重都有，四下分析十问辩证过程：

1、半个月整夜不睡觉，五心烦热，吃酸枣仁汤后反而更重，后吃了黄连上清片，症状缓解，睡眠变好：有热。2、头里发热、耳内热、眩晕：肝阳上亢引起的。肝阳上亢，肝胆郁热轻中重左脉弱有力有力右脉有力有力弱舌暗紫，舌边红用药：1、天麻钩藤饮+清热凉血的药天麻钩藤饮+生地黄20、茜草10、牡丹皮10、生大黄52、头涨感缓解后用大柴胡汤四女，16岁主诉：一、月经不调4年（2014年来月经开始），月经每月基本都有，往往正常一二个月接着就非正常二三个月。正常指的是月经周期25天至-28天左右，血量多，血色红，中稍偏淡，一直无血块（最近4月份第一次发现有血块），经期6天左右，第一二天小腹有涨痛感但不严重，腰有也酸涨感但不严重，不影响正常生活和学习。非正常情况：每隔一到二个月月经就来纯黑色或深棕的血，量非常少，这种经期会持续一周至三周，小腹没不适感，腰也没有不适感，就是感觉很累疲劳。这种情况在经期内易感冒，上火，耳鸣，耳涨，噪子痛，舌尖红，额头长痘，舌苔薄黄。二、慢性咽炎1.寒热平时没有有关寒热相关，只在冬季，手脚冰凉，穿多厚的袜子都没用2.出汗情况3.疼痛4.头身胸腹不适5.耳目6.睡眠7.饮食、口味8.二便9.经带10.既往病史正常，没有特别情况偶有头痛头晕隔断时间就易打嗝，有时身子重，