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第第页医疗行业标准自查和整改措施医疗行业标准自查和整改措施1

现将我院2023年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

一、存在问题

一）环境卫生问题:

1、室内卫生方面的问题：由于雨季来临，日常保洁工作受到很大困难，导致部分卫生死角长时间未清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等。

此外，部分住院病房的患者及家属对环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难。

还有窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积，院内墙体有小孩乱涂、乱画现象，部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生方面存在的问题：

一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；外挂空调机外壳上清扫周期过长。

二）消毒方面存在的问题：每日紫外线消毒记录登记不及时，个别科室消毒液更换周期过长，治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严。

以上是我院医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报。

我们将认真对待存在的问题，采取有效措施进行整改，以提高医疗质量和医疗安全水平。

6、医疗器械消毒后未执行严格的干燥洁净保存制度，包括呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等。

7、雾化器的水槽和雾化罐未按规定进行干燥放置。

8、医用冰箱未定期除霜和清洁，每日无监测记录。

三、医疗文书问题：

1、处方存在以下问题：

后记内容存在缺项；

书写不规范或字迹潦草，难以辨认；

药品剂量、规格、数量、单位书写不规范或不清楚；

处方修改未签名或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。

2、病历存在以下问题：

书写质量不佳，包括书写不及时、不规范、签字不及时，门诊病历存在不书写或书写不完整、不规范现象；

病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析不足；

个别自费用药未签知情同意书；

在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志存在以下问题：

填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；

有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名；

门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

四、合理检查与用药、抗菌、激素药物使用和急救管理问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在不合理现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

整改措施：

加强医务人员的业务素质，认真研究医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法、核心制度等，并遵守法律法规、制度、规范及职业道德；

定期组织业务研究、病例讨论，提高医务人员的整体水平和业务素质；

结合开展XXX、三好一满意等活动，提高医务人员医德水平和人文修养；

建立健全规章制度，加强医院管理。

为了提高医院的管理水平，我们需要健全制度并强化责任，具体包括行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度以及请示报告制度等。

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