慢性阻塞性肺疾病COPD管理-医学课件

内容COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理内容COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理COPD基本概念定义：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的（2017GOLD）。是第三位死亡原因，仅次于心脑血管疾病及肿瘤临床症状：主要有咳嗽、咳痰和呼吸困难呈现急性加重期和稳定期状态COPD基本概念诊断：肺功能检查为金标准使用气道扩张剂后FEV1/FVC(1秒率）<70%该标准可能导致老年患者COPD的过度诊断，和<45岁成人诊断率偏低的问题，尤其是轻度患者与曾采用1秒率正常值低限（LLN）来判别相比，LLN值复杂，也容易将处于最低端的5％健康者归类为异常COPD基本概念年龄大于40岁的个体出现下列任意一项，应注意存在COPD可能，符合的指标越多，存在COPD可能性越大，但确诊必须有肺功能资料。COPD基本概念COPD的合并症合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病所引起常见COPD合并症为：焦虑/抑郁、心血管疾病、代谢综合征，糖尿病，骨质疏松症和胃食管反流病（GERD）、肺癌等COPD基本概念COPD合并症意义：降低生活质量：当合并症数量增多时，COPD患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降。有研究发现，每增加一个合并症，自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加43%。增加COPD急性加重次数：GERD、焦虑、抑郁、肺栓塞、PHT和心血管疾病会导致COPD急性加重次数增多。此外，合并症的数量与COPD急性加重风险呈正相关。导致住院次数增多，住院时间延长增加死亡率：合并症的存在及合并症的个数增加COPD患者死亡率，如心脏衰竭（危险率HR：1.9）、IHD（HR：1.5），有3个合并症的COPD患者死亡率相对危险度（OR）为2，4个合并症的OR为4.57。在COPD早期，心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因。有研究发现，只有40%的死亡是和COPD相关的。内容COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理COPD的临床评估评估的主要内容患者症状的当前性质和程度恶化病史和未来风险肺功能异常的存在和严重程度合并症评估9判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的COPD的临床评估—症状评估改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（mMRC）COPD的临床评估—症状评估慢阻肺评估测试（CAT）COPD的临床评估—症状评估GOLD推荐：12仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷COPD的临床评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次急性加重致住院1次（含）以上FEV1<50%预计值（2017GOLD去除）13COPD的临床评估慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV1<80%预计值GOLD330%≤FEV1<50%预计值GOLD4FEV1<30%预计值14COPD的临床评估

根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组肺功能测定作为确诊及评估气流受限程度的手段，不再用于病人分组

COPD综合评估COPD的临床评估合并症评估：常见包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌与吸烟、年龄相关的疾病及慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应有关对COPD合并症诊断及治疗进行一次严谨的评估，有可能降低非COPD因素导致的死亡16COPD的临床评估17影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验：6MWT综合评分：SGRQ

血嗜酸细胞检查：升高，提示急性加重风险大内容COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理COPD常用药物1COPD常用药物（短效&长效Beta2-激动剂）药物吸入剂量(mcg)溶解度(mg/ml)口服经脉给药半衰期Beta2-拮抗剂短效激动剂非诺特罗100-200(MDI)12.5mg(片)0.05%(糖浆)4-6沙丁胺醇49-90(MDI)0.1,0.21,0.25,0.426-8左旋沙丁胺醇90,100,200((MDI&DPI)1,2,2.5,5mg/ml2,4,5mg(pill),8mg(缓释片)0.024%/0.4mg(糖浆)0.1,0.5mg4-6,12特布他林500(DPI)2.5，5mg(片)0.2,0.25,1mg4-6长效激动剂阿福特罗0.007512福莫特罗4.5-9(DPI)0.0112茚达特罗75-300(DPI)24奥达特罗2.5，5(SMI)24沙美特罗25-50(MDI&DPI)12COPD常用药物2COPD常用气道扩张药物（短效&长效抗胆碱能药）&茶碱&PDE-4药物吸入剂量(mcg)溶解度(mg/ml)口服经脉给药半衰期抗胆碱能药物短效异丙托溴铵20,40(MDI)0.26-8氧托溴铵100(MDI)7-9长效阿地溴铵400(DPI),400(MDI)12格隆溴铵15.6&50(DPI)1mg(溶液)0.2mg12-24

噻托溴铵18(DPI)2.5&5(SMI)24芜地溴铵62.5(SMI)24甲基黄嘌呤氨茶碱105mg/ml(溶液）250,500mg0-24茶碱100-600mg(片）250,400,500mg0-24磷酸二酯酶4抑制剂罗氟司特500mcg(片）COPD常用药物3COPD常用气道扩张药物（联合制剂）药物吸入剂量(mcg)溶解度(mg/ml)口服经脉给药半衰期SABA+SAMA非诺特罗/异丙托溴铵50/20(SMI)1.25,0.5mg/4ml6-8沙丁胺醇/异丙托溴铵100/20(SMI)75/15(MDI)0.5,2.5mg/3ml6-8LABA+LAMA福莫特罗/阿地溴铵12/400(DPI)12福莫特罗/格隆溴铵9.6/18(MDI)12茚达特罗/格隆溴铵27.5/15.6&110/50(DPI)12-24维兰特罗/芜地溴铵25/62.5(DPI)24奥达特罗/噻托溴铵5/5(SMI)24LABA+ICS福莫特罗/倍氯米松6/100(MDI)福莫特罗/布地奈德4.5/160(MDI),4.5/80(MDI),9/320(DPI),9/160(DPI)福莫特罗/莫米松10/200,10/400(MDI)沙美特罗/氟替卡松5/100,5/250,5/500(DPI),21/45.21/115.21/230(MDI)维兰特罗/氟替卡松25/100(DPI)COPD气道扩张药物的选择SABA：短效B受体激动剂SAMA：短效M受体拮抗剂

LABA：长效B受体激动剂LAMA：长效M受体拮抗剂ICS：吸入性皮质激素COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择-小结长效β2受体激动剂和抗胆碱能药物制剂均优于短效制剂LAMA是所有分组患者的首选药物，尤其是C、D组患者，因其可预防急性加重使用单一药物治疗症状无改善时，可以联合短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂+抗胆碱能药物LAMA/LABA是B、C组推荐用药及D组的首选用药茶碱疗效低且副作用较高，不推荐使用茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗吸入激素可增加部分患者患肺炎风险，不建议用于A、B组患者，不推荐长期单药治疗磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特主要用于具有慢性支气管炎且LAMA/LABA/ICS疗效不佳的D组患者对于使用LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重的D组患者尤其是吸烟者，可考虑长期使用（大于1年）大环内酯类抗菌药内容COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理COPD管理稳定期管理急性加重期管理合并症管理COPD管理COPD稳定期支扩剂的使用建议吸入性支气管扩张剂可以很好预防和控制症状，是COPD治疗的核心。（证据A)常规或按需要给予SABA或SAMA能提高FEV1及改善症状。（证据A)联合SABA和SAMA在改善症状及提高FEV1比单药治疗更具优势。（证据A）LABA和LAMA可显著改善肺功能，呼吸困难，提高生活质量，并较少急性加重。（证据A）相对于LABA，LAMA可显著降低急性加重风险（证据A）

及住院需要。（证据B）相对于单药治疗，LABA+LAMA联合治疗可减缓FEV1降低（证据A）相对于单药治疗或ICS/LABA，LABA+LAMA联合治疗可降低急性加重风险（证据B）在COPD稳定期，茶碱有部分支扩剂效果（证据A）

并减轻部分症状。（证据B）稳定期管理稳定期管理COPD稳定期抗炎治疗建议吸入性糖皮质激素在严重的COPD患者中，相对于LABA，ICS/LABA可更有效改善肺功能，提高生活质量，减少急性加重。（证据A）常规使用ICS，会增加肺炎发生风险，特别是病情严重者。（证据A）相对于ICS/LABAorLAMA，ICS/LAMA/LABA可提高肺功能，改善症状，提高生活质量。（证据A）减少急性加重。（证据B）口服糖皮质激素长期口服糖皮质激素有较大副作用（证据A）。无证据显示获益。（证据C）PDE4抑制剂有慢性支气管炎，重度到极重度及有急性加重史患者：PDE4抑制剂可改善肺功能，减少中度和重度急性加重。（证据A）在使用过ICS/LABA的急性加重患者中,PDE4抑制剂仍可改善肺功能,减少急性加重。（证据B）抗菌药物/抗生素长期使用阿奇霉素和红霉素治疗超过一年，可减少急性加重。（证据A）长期使用阿奇霉素有增加细菌耐药机率（证据A）

及听力受损的风险。(证据B)黏液溶解剂/抗氧化剂常规使用乙酰半胱氨酸和羧甲半胱氨酸，可降低某些人群的急性加重风险。（证据B）COPD管理COPD管理根据患者症状和急性加重史定制个体化治疗方案长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂，吸入支气管扩张剂优于口服制剂。支气管扩张剂LAMA，LAMA/LABA是治疗B-D组患者的重要基石仅对于每年急性加重次数≥2次或因急性加重导致的住院≥1次的慢阻肺患者才可考虑在LAMA/LABA的基础上接受含ICS制剂的治疗。尽可能避免使用全身激素治疗。部分患者（ACOS或EOS高者）可首选LABA/ICS在使用LAMA/LABA的基础上，稳定的D组患者可以视情况撤除ICS。基于茶碱低疗效和较高副作用，不推荐茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗使用1年以上的阿奇霉素可减少急性加重，可考虑用于D组患者，但有增加细菌耐药率及导致听力损害的风险PDE4抑制剂适用于有慢性支气管炎且FEV1<50%pred的D组患者黏液溶解剂/抗氧化剂可使部分人群减少急性加重风险稳定期管理：药物治疗（原则）COPD管理稳定期管理：关注患者的吸入技术根据患者的能力及偏好选择合适的吸入装置必须提供使用指导及演示正确的吸入技巧，确保患者能正确使用每次随访时重新确认患者能正确使用吸入装置在判断方案疗效不好前，需先评估吸入技巧及治疗依从性COPD管理现有治疗药物并不能缓解肺功能的长期下降趋势重在预防戒烟接种流感和肺炎链球菌疫苗肺康复治疗：适用于B-D组患者指导患者进行有效咳嗽放松练习：有利于气急、气短症状的缓解腹式呼吸：目的在于重建生理性呼吸模式，是进行慢阻肺康复的重要措施，实施关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动缩嘴呼吸训练、缓慢呼吸训练改善活动能力：上肢训练：上臂反复负重上举超过肩关节水平下肢训练：踏车、爬山、上下楼梯稳定期管理：非药物治疗COPD管理氧疗长期氧疗：可改善下列患者生存率无论有无高碳酸血症，3周内2次以上测得PaO2<55mmHg或SaO2<=88%PaO2在55-60mmHg间或SaO2在88%，伴肺高压、右心衰或红细胞增多症（Hct>55%)目前无资料显示长期氧疗对非重度的静息或运动诱导的动脉氧饱和度降低的COPD稳定期患者预后及机体状况改善有帮助无创辅助通气可改善某些患者尤其是白天有高碳酸血症患者院外生存率对合并睡眠呼吸暂停者使用CPAP模式可降低死亡及住院风险在有严重的慢性高碳酸血症及有因急性呼吸衰竭住院史的患者中可考虑使用介入治疗：外科肺减容手术、肺大泡切除术、肺移植，主要用于终末阶段患者或某些特定情况如仅上叶肺气肿、局限肺大泡其他：神经肌肉电刺激、营养支持稳定期管理：非药物治疗COPD管理目的在于监测病情发展及并发症或合并症发生情况主要内容肺功能：每年至少一次症状：咳嗽、咳痰、气促、活动受限及睡眠紊乱情况急性加重情况：频率、程度、形式及可能的诱因吸烟情况胸片：症状有明显恶化时需要治疗方案情况：重点在药物的剂量、依从性、吸入技术、疗效和副作用，了解是否需要调整方案稳定期管理：随访与监测COPD管理急性加重是指呼吸道症状的急性恶化且需要额外的治疗处理分级：急性加重期管理：定义和分级COPD管理住院病人分级无呼吸衰竭者：RR20-30次/分，无辅助呼吸肌使用，无神志改变，吸28-35%浓度的氧下低氧血症可改善、无高碳酸血症无生命危险的急性呼吸衰竭者：RR>30次/分，有辅助呼吸肌使用，神志急性改变，吸25-30%浓度的氧下低氧血症可改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或达50-60mmHg)有生命危险的急性呼吸衰竭者：RR>30次/分，有辅助呼吸肌使用，有神志改变，吸40%以上浓度的氧下低氧血症方可改善或仍无改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或>60mmHg或存在酸血症（PH<7.25))急性加重期管理：定义和分级（续）COPD管理严重的症状恶化如静息下突发气促、呼吸频率明显增快、氧饱和度减低、精神错乱、嗜睡急性呼吸衰竭出现新的表现如发绀、末梢水肿对初始处理方案无效出现严重的合并症如心衰、新发心律失常家庭不能提供有效支持急性加重期管理：住院治疗指征COPD管理药物治疗：主要为：支气管扩张剂：初始处理建议使用SABA，可与SAMA联合使用，不推荐使用茶碱全身激素：可缩短急性加重时间、改善肺功能、改善氧合及缩短住院时间，一般使用不超过5-7天抗菌药呼吸支持急性加重期管理：处理急性加重期管理：处理（续）COPD管理急性加重的处理要点初始气道扩张治疗选用SABA，可单用或与SAMA合用（证据C）全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过5-7天。（证据A）若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。（证据B）因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物（证据B）无创机械通气是首选人工通气方式。（证据A）对无绝对禁忌症的急性呼衰患者使用无创机械通气可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率（证据A）急性加重期管理：处理（续）COPD管理无生命危险的急性重度发作的处理评估症状的严重程度，查血气及胸片吸氧，动态观察动脉血气、静脉血气及经皮血氧饱和度气道扩张剂增加短效气道扩张剂的给药次数和/或频次联合使用SABA、SAMA病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂若有可能，使用储雾罐或射流雾化方式给药急性加重期管理：处理（续）COPD管理无生命危险的急性重度发作的处理（续）口服皮质激素存在感染时使用抗菌药物无创机械通气全过程：监测液体平衡皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞识别并治疗一些相关情况如心衰、心律失常、肺栓塞急性加重期管理：处理（续）COPD管理入住ICU指征严重气促且对初始急救措施反应不好神志状态改变（意识模糊、昏睡、昏迷）尽管予以吸氧及NIV治疗，低氧血症不能纠正（PaO2<5.3kpa或40mmHg)，伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性酸中毒（PH<7.25)需要插管通气者

需要使用缩血管药物的血流动力学不稳定者急性加重期管理：处理（续）COPD管理NIV指征：至少符合下列一条呼吸性酸中毒（PaCO2>=6.0kpa或45mmHg且PH<=7.25)有诸如使用呼吸辅助肌、腹部矛盾性运动、