早产儿胆汁淤滞综合症的防治

早产儿胆汁淤滞(yūzhì)综合症的防治复旦大学(fùdàndàxué)儿科医院新生儿科张蓉第一页，共四十五页。整理课件提纲肝胆发育及新生儿期特点(tèdiǎn)静脉营养相关胆汁淤积综合症 病因 机理 防治第二页，共四十五页。整理课件肝胆(gāndǎn)系统解剖图第三页，共四十五页。整理课件产生(chǎnshēng)增加

中枢神经排泄(páixiè)缺陷溶血红细胞增多(zēnɡduō)血肿红细胞破坏

释出Hb

胆红素白蛋白结合排泄未成熟

受抑制

酶缺乏

缺氧

肝脏损害

胆道梗阻郁积上消化道梗阻肠肝循环附着

新生儿高胆红素血症的病理生理第四页，共四十五页。整理课件胎儿(tāiér)肝胆系统发育 孕周形态开始发生4w肝小叶形成11w功能胆汁代谢11w胆汁分泌(fēnmì)22wLebenthalA,JParenterEnteralNutr.1999,23出生肝重占体重5%第五页，共四十五页。整理课件新生儿特点(tèdiǎn)

肝功能异常表现特征

纤维(xiānwéi)增生活跃

早期胆汁淤滞：胆汁排除下降结合胆红素升高 原因：微胆管膜易破裂 胆汁酸分泌未完全发育 胆汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少 胎儿期通过胎盘母体代偿第六页，共四十五页。整理课件胆汁(dǎnzhī)淤积胆汁淤积 胆汁流入十二指肠减少或消失(xiāoshī)分型 肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻 肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻第七页，共四十五页。整理课件肝外肝内第八页，共四十五页。整理课件肝外梗阻(gěngzǔ)胆管狭窄或穿孔胆栓综合症总胆管囊肿肝外胆道闭锁胆管外源性压迫第九页，共四十五页。整理课件肝内因素肝脏炎症： 缺氧，药物，肠道外营养，感染（细菌、病毒）肝内胆道闭锁(bìsuǒ)肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病Alagille综合征（动脉、肝脏发育不全） 第十页，共四十五页。整理课件早产儿静脉营养相关胆汁(dǎnzhī)淤滞静脉营养相关胆汁淤积(yūjī)早产儿静脉营养相关胆汁淤积

PNAC，parenteralnutritionassociatedcholestasis1971年，Peden首次报道第十一页，共四十五页。整理课件早产儿静脉(jìngmài)营养肝胆并发症胆汁淤积--最为常见，早期(zǎoqī)可逆肝脏脂肪变性胆泥及胆石形成肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝损害肝功能衰竭第十二页，共四十五页。整理课件概况流行病学1000-2000g低出生体重儿15%1000-2000gLBW+肠道外营养(yíngyǎng)大于2周50%LBW+13周以上全肠道外营养90%Merritt,1986第十三页，共四十五页。整理课件病因早产缺少(quēshǎo)经口喂养，长期静脉营养感染 相关因素：代谢、环境、炎症、遗传第十四页，共四十五页。整理课件发病(fābìng)机理早产胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟 ---肝细胞膜转运(zhuǎnyùn)器，随胎龄渐成熟胆盐合成、分泌减少硫酸化等解毒能力下降，石胆酸第十五页，共四十五页。整理课件发病(fābìng)机理缺乏肠道刺激胃肠道激素水平降低(jiàngdī)缩胆囊素分泌减少肠动力下降

肠道细菌过度生长、细菌移位

胆盐池的减少胆汁流动减少

第十六页，共四十五页。整理课件胃肠道激素水平降低(jiàngdī)缩胆囊(dǎnnáng)素分泌减少肠道细菌(xìjūn)过度生长、细菌(xìjūn)移位肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损

石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+－K+－ATP酶，影响膜通透性胆盐池的减少，使胆汁的流动减少

禁食胆汁淤积第十七页，共四十五页。整理课件发病(fābìng)机理静脉营养

时间静脉摄入过高热卡静脉营养过量及营养成份失衡

肝损--苯丙氨酸 缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 肉碱和胆碱？ 脂肪(zhīfáng)来源热卡过高第十八页，共四十五页。整理课件静脉营养毒性成份（铜、锰、铝、铬）

铜、锰肝脏代谢，有肝毒性植物(zhíwù)甾醇类的肝毒性

过氧化应激 脂质过氧化物 脂褐素

第十九页，共四十五页。整理课件脂质过氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)与TPN肝损相关性Criticalcare,2002第二十页，共四十五页。整理课件TBARS=尿硫酸(liúsuān)反应代谢物第二十一页，共四十五页。整理课件第二十二页，共四十五页。整理课件发病(fābìng)机理感染G-菌感染

肝脏酶异常(yìcháng)

内毒素增加，抑制肝细胞酶活性TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少

第二十三页，共四十五页。整理课件病理(bìnglǐ)改变非特异性炎症(yánzhèng)改变第二十四页，共四十五页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)血清胆盐升高，如胆汁酸结合(jiéhé)胆红素升高（>总胆15%），TPN2周内转氨酶、碱性磷酸酶升高，4~6周内34%患儿

除外其它原因胆汁淤积肝活检无特异性第二十五页，共四十五页。整理课件影像学检查(jiǎnchá)B超同位素肝胆(gāndǎn)造影第二十六页，共四十五页。整理课件诊断早产、手术后应用TPN、喂养史宫内感染史发生於胆时间、於胆持续时间程度肝外脏器受累临床：黄疸、肝肿大，少数(shǎoshù)胆囊水肿可触及第二十七页，共四十五页。整理课件第二十八页，共四十五页。整理课件鉴别(jiànbié)诊断—胆道解剖畸形发病早白陶土大便肝功能异常(yìcháng)影像学检查第二十九页，共四十五页。整理课件第三十页，共四十五页。整理课件鉴别诊断(zhěnduàn)—肝炎及宫内感染感染(gǎnrǎn)史胎儿期发育肝损明显多脏器受累血清病毒学检测：TORCH等第三十一页，共四十五页。整理课件鉴别诊断—遗传(yíchuán)代谢病多脏器受累家族史特殊症状、体征染色体等检查

Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏(quēfá)，脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，酪氨酸血症，Gaucher病，Niemann-Pick,Wolman第三十二页，共四十五页。整理课件防治尽早开始肠内营养防治感染

恰当配比(pèibǐ)静脉营养熊脱氧胆酸鱼油激素其他

S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCK）八肽

第三十三页，共四十五页。整理课件熊脱氧(tuōyǎng)胆酸治疗早产儿外科术后淤胆SingaporeMedJ,2006纳入标准：TPN>2周结胆>34umol/LTPN前肝功正常全胃肠营养后结胆仍高均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染(gǎnrǎn)、遗传代谢病、感染(gǎnrǎn)第三十四页，共四十五页。整理课件UDCA15-20mg/Kg.dpo第三十五页，共四十五页。整理课件第三十六页，共四十五页。整理课件鱼油脂肪乳治疗(zhìliáo)TPN相关肝损SafetyandEfficacyofaFish-Oil-BasedFatEmulsionintheTreatmentofParenteralNutrition-AssociatedLiverDiseasePediatrics,2008第三十七页，共四十五页。整理课件LiposynIIOmegaven油黄豆5-红花5-鱼-10脂肪，%亚油酸650.1-0.7亚油酸4<0.2EPA-1.3-2.8DHA-1.4-3.1花生四烯酸-0.1-0.4甘油2.52.5卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L3830第三十八页，共四十五页。整理课件0.5g/Kg.d2天1g/Kg.d(12hr)第三十九页，共四十五页。整理课件激素(jīsù)治疗重症病例(bìnglì)慎用平衡利弊甲强龙第四十页，共四十五页。整理课件早产儿TPN应用(yìngyòng)氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d适量热卡，脂肪热量占非蛋白热卡30%~50%根据生长发育监测指标调整用量尽早开始经胃肠喂养胃肠内外营养素总和计算发生(fāshēng)淤胆减少Cu、Mn，可加用锌、硒维生素、微量元素应用第四十一页，共四十五页。整理课件临床监测(jiāncè)指标生长发育：体重、头围、身长肝功能：GPT，GOT，rGT碱性磷酸酶（AKP）胆红素：总、直，比值(bǐzhí)电解质：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（Cu，Mn）血气甘油三酯白蛋白、前白蛋白肾功能血色素Hb第四十二页，共四十五页。整理课件临床(línchuánɡ)监测时间开始TPN用TPN期间q7-10天停TPN后q2周，或根据(gēnjù)淤胆程度第四十三页，共四十五页。整理课件谢谢！第四十四页，共四十五页。整理课件内容(nèiróng)总结