早产儿营养支持

早产儿营养(yíngyǎng)支持

宁德市闽东医院(yīyuàn)陈东亮第一页，共七十三页。整理课件目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者(xuézhě)高度重视生长迟缓（体重身长头围）神经系统发育障碍远期不良预后我国约100万早产儿/年第二页，共七十三页。整理课件目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对(xiāngduì)于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003单红梅等中华儿科(érkē)杂志2007早产儿营养调查协作组中华儿科杂志2009中国早产儿宫外生长(shēngzhǎng)迟缓发生率较高第三页，共七十三页。整理课件

不同的出生体重(tǐzhòng)—营养管理

出生(chūshēng)体重<1500克出生体重>1500克第四页，共七十三页。整理课件不同(bùtónɡ)的年龄阶段—营养管理

分期时间目标转变(zhuǎnbiàn)期生后7天以内维持营养和代谢平衡稳定－临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院15g/kg·d

出院后出院至1岁完成追赶性生长

时期第五页，共七十三页。整理课件不同体重反映(fǎnyìng)出生前宫内营养储备不同年龄反映出生后生长代谢变化营养策略随个体体重年龄(niánlíng)不同而不同第六页，共七十三页。整理课件

早产儿肠内营养支持

早期(zǎoqī)肠内营养支持

后期肠内营养支持

早产儿肠外营养支持

肠内联合肠外营养支持第七页，共七十三页。整理课件早产儿肠内营养(yíngyǎng)支持第八页，共七十三页。整理课件

机械性消化－消化道动力

食物向前推进食物与消化液充分混合(hùnhé)

化学性消化－消化液

食物分解成小分子

第九页，共七十三页。整理课件早产儿消化系统(xiāohuàxìtǒng)生理特点

胃肠道动力特点

吸吮、吞咽

食管运动胃动力小肠运动结肠(jiécháng)、肛门直肠运动

第十页，共七十三页。整理课件3234

吸吮(xīshǔn)、吞咽

第十一页，共七十三页。整理课件吸吮(xīshǔn)、吞咽

12～15周开始出现

26～28周可有较协调吸吮动作

32～34周基本发育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十二页，共七十三页。整理课件

食管运动(yùndòng)

（32周食管蠕动存在）

食管上端括约肌

食管体部

食管下端括约肌

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十三页，共七十三页。整理课件

胃运动

基本(jīběn)电节律

胃内因素

十二指肠因素

第十四页，共七十三页。整理课件

胃运动＞33周胃蠕动逐渐发育(fāyù)成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十五页，共七十三页。整理课件无收缩(shōusuō)活动期无规律活动期规律(guīlǜ)收缩期

小肠(xiǎocháng)运动

ⅠⅡⅢ第十六页，共七十三页。整理课件

小肠运动

＜

31周小肠呈低幅无规律收缩无向前(xiànɡqián)推进活动

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第十七页，共七十三页。整理课件结肠运动(yùndòng)

足月儿与成人相似

早产儿不清楚直肠肛门运动

足月儿不清楚

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第十八页，共七十三页。整理课件早产儿消化系统(xiāohuàxìtǒng)生理特点

胃肠道消化吸收功能特点(tèdiǎn)

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白质消化吸收

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十九页，共七十三页。整理课件

碳水化合物消化吸收

多糖

唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月儿的30％

（出生12～16周后逐渐成熟）

双糖

乳糖酶量和活性低乳糖不耐受

（36周达到足月儿水平(shuǐpíng)）

单糖

17～20周即可吸收第二十页，共七十三页。整理课件

脂肪(zhīfáng)消化吸收

脂酶32～34周＜65％摄入脂肪(zhīfáng)消化吸收

舌脂酶胃脂酶胰脂酶

胆盐

早产儿低32～36周为足月儿的1/3～1/2

胆盐中链甘油三酯胆盐长链甘油三酯第二十一页，共七十三页。整理课件

蛋白质消化吸收

胃

20周胃蛋白酶、胃酸(wèisuān)分泌早产儿PH＞7胃蛋白酶量少小肠

蛋白酶、氨基肽酶活性可

第二十二页，共七十三页。整理课件

胃肠道激素调节

胰腺(yíxiàn)外分泌功能第二十三页，共七十三页。整理课件早产儿早期(zǎoqī)肠道内喂养喂养目的喂养时间喂养途径喂养内容喂养方式(fāngshì)喂养监测喂养影响因素喂养常见问题第二十四页，共七十三页。整理课件

喂养(wèiyǎng)目的

是促进消化功能成熟不仅(bùjǐn)是给予营养物质第二十五页，共七十三页。整理课件J.Nutr.132:2673-2681,September2002

第二十六页，共七十三页。整理课件J.Nutr.132:2673-2681,September2002第二十七页，共七十三页。整理课件J.Nutr.132:2673-2681,September2002第二十八页，共七十三页。整理课件

喂养(wèiyǎng)时间没有证据表明延迟喂养会降低(jiàngdī)NEC发生率有证据表明延迟喂养肠粘膜发育障碍

早期肠道微量喂养

指生后4天以内开始喂养CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970第二十九页，共七十三页。整理课件

喂养(wèiyǎng)时间体重＞1500g无临床(línchuánɡ)异常情况

生后12小时内肠道内喂养极低出生体重儿无临床异常情况

生后头3天内肠道内喂养

2~3周内达到完全肠内喂养第三十页，共七十三页。整理课件早产儿能量(néngliàng)需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂养达180ml/kg/day

满足生长需要喂养(wèiyǎng)内容第三十一页，共七十三页。整理课件EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十二页，共七十三页。整理课件EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十三页，共七十三页。整理课件EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十四页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)

早产儿配方(pèifāng)奶

库奶

早产儿出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十五页，共七十三页。整理课件母乳蛋白质含量高但利用低钙磷含量不足含有较多生长必须脂肪酸免疫保护作用室温(shìwēn)下4h

冰箱2~4℃48h

低温冰箱-20℃3月第三十六页，共七十三页。整理课件

母乳添加剂以牛乳为原料强化(qiánghuà)成分主要为蛋白质矿物质及维生素每100ml增加14大卡粉剂或液体

先给半量

24h能够耐受给全量第三十七页，共七十三页。整理课件

母乳添加剂—指征体重≤1500g胎龄≤34w母乳喂养达100ml/kg/day体重＞1500g

需密切关注(guānzhù)高危儿PN＞2w（钙，磷不足）体重增长缓慢喂养量受限

母乳喂养量不足可用液体奶(强化)

NutrClinPract2009,24:363-376第三十八页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)

早产儿配方(pèifāng)奶

库奶

早产儿出院后配方奶第三十九页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)内容早产儿配方(pèifāng)奶

热卡蛋白质乳糖矿物质维生素第四十页，共七十三页。整理课件补充(bǔchōng)维生素和矿物质

强化(qiánghuà)母乳或早产儿配方奶

喂养量＜100~150ml/kg

/day

补充维生素A、D、C

非强化母乳或婴儿配方奶

补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供

需要量＞2mg/kg

/day

NutrClinPract2009,24:363-376第四十一页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第四十二页，共七十三页。整理课件

不同体重(tǐzhòng)早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第四十三页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)途径经口喂养

＞1500g＞32w

胃管喂养1000~1500g＜32w

幽门管喂养＜1000g

严重(yánzhòng)胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

第四十四页，共七十三页。整理课件第四十五页，共七十三页。整理课件第四十六页，共七十三页。整理课件第四十七页，共七十三页。整理课件第四十八页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)方法间断喂养（q6h～q2h）

胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关(xiāngguān)低氧血症

持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受加重第四十九页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)方法间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放(shìfàng)喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短

非营养性吸吮

刺激迷走神经兴奋

促进胃泌素胃动素分泌

JPerinatol2000,20(1):46~53第五十页，共七十三页。整理课件不同喂养方式在出生12小时(xiǎoshí)、3天、7天时胃泌素变化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第五十一页，共七十三页。整理课件不同(bùtónɡ)喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第五十二页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)后监测喂养不耐受(naishòu)监测喂养后生长监测第五十三页，共七十三页。整理课件喂养不耐受(naishòu)监测

每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量

＜所需喂养量的25～50％继续喂养

监测腹围、腹壁颜色(yánsè)及肠鸣音次数肠穿孔征象

大便的次数和性质

胆汁返流或呕吐

严重呼吸暂停或心动过缓

严重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70第五十四页，共七十三页。整理课件喂养(wèiyǎng)后生长监测

监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白碱性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24第五十五页，共七十三页。整理课件皮质激素吗啡(mafēi)茶碱咖啡因胃动力药

喂养影响(yǐngxiǎng)因素第五十六页，共七十三页。整理课件喂养不耐受

胃食管反流吸入性肺炎(fèiyán)应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染循环及外科问题等

喂养(wèiyǎng)过程中常见问题第五十七页，共七十三页。整理课件早产儿肠外营养(yíngyǎng)支持第五十八页，共七十三页。整理课件基础代谢生长发育活动(huódòng)排泄损失食物特殊动力生长追赶所需

早产儿营养(yíngyǎng)需要第五十九页，共七十三页。整理课件蛋白质占10～15%脂肪(zhīfáng)占30～40%碳水化合物占50～60%维生素矿物质水分

早产儿营养(yíngyǎng)分配第六十页，共七十三页。整理课件热卡60～80kcal/kg·d

基础代谢50～60kcal/kg·d

体重(tǐzhòng)增长95～120kcal/kg·d

氮:热比=1:150～250液量

60～80ml/kg·d(生后头3天)

不显性失水多达30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)

早产儿肠外营养(yíngyǎng)第六十一页，共七十三页。整理课件葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（极低出生(chūshēng)体重儿）浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）

维持血糖在7.0mmol/L左右监测血糖、尿糖、血气等

早产儿肠外营养(yíngyǎng)第六十二页，共七十三页。整理课件氨基酸含必需半必需

条件必需3.0~3.5g/kg·d

从1.0g/kg·d开始每日递增0.5g/kg浓度稀释(xīshì)到1.5~2%

补钾3~5mmol/每克氨基酸监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等

早产儿肠道外营养(yíngyǎng)第六十三页，共七十三页。整理课件氨基酸

蛋白质推荐量＜1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day在出院(chūyuàn)前适当递减

2010年欧洲指南推荐

早产儿肠道外营养(yíngyǎng)第六十四页，共七十三页。整理课件脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）总量<3.0g/kg·d

从0.5~1.0g/kg·d开始每1~2天递增0.5~1g/kg输注时间>16h/d

禁用(jìnyònɡ)或慎用

严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、BPC↓、高疸血症等

早产儿肠道外营养(yíngyǎng)第六十五页，共七十三页。整理课件电解质钠2～3mmol/kg.d出生(chūshēng)2～3天后

钾1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d钙1.5～2.2mmol/kg.d维生素水乐维他Soluvit维他利匹特VitalipidN微量元素

安达美

Addamel

1ml/kg.d

早产儿肠道外营养(yíngyǎng)第六十六页，共七十三页。整理课件全合一营养液AllinOne一次性无菌条件下完成配置减少营养液污染机会氨基酸与非蛋白热源同时(tóngshí)输入可提高氮的利用有利于蛋白质合成减少并发症的发生及高血糖、肝损害等简化操作便于护理

早产儿肠道外营养(yíngyǎng)第六十七页，共七十三页。整理课件给药途径(tújìng)

外周静脉(PVC)

中心静脉(CVC)

经周围置中心静脉（PICC）监测体格生长

内环境监测

早产儿肠道外营养(yíngyǎng)第六十八页，共七十三页。整理课件PN的常规(chángguī)监测监测项目第一周以后

临床体征

皮肤、囟门1次/d1次/d

生长参数体重1-3次/w1-2次/w头围1次/W1次/w液体平衡出入量