无创呼吸机应用

无创机械通气(tōngqì)技术济南市中心医院呼吸科李军第一页，共五十页。整理课件2概念(gàiniàn)广义:无创通气(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、人工气囊(qìnáng)、膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。第二页，共五十页。整理课件无创正压呼吸机结构(jiégòu)模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力(yālì)控制阀气体(qìtǐ)释放第三页，共五十页。整理课件有创通气(tōngqì)与无创通气(tōngqì)的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制第四页，共五十页。整理课件有创通气(tōngqì)与无创通气(tōngqì)的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)第五页，共五十页。整理课件有创通气(tōngqì)与无创通气(tōngqì)的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合第六页，共五十页。整理课件无创人工通气(tōngqì)的优点

1.

减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气(tōngqì)模式、间歇使用、容易脱机第七页，共五十页。整理课件适应症轻度呼吸衰竭呼吸衰竭前期已存在(cúnzài)呼吸肌疲劳但未达到衰竭的标准慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化第八页，共五十页。整理课件适应症呼吸困难，动用辅助呼吸肌肉，胸腹矛盾运动。血气表现(biǎoxiàn)PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg。相对禁忌症：严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20第九页，共五十页。整理课件NPPV临床(línchuánɡ)应用AECOPDA心源性肺水肿A免疫功能受损合并呼吸衰竭BAECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）A支气管哮喘CALI/ARDSC肺炎C外科手术后呼衰B拒绝插管者C睡眠呼吸暂停综合征B胸部外伤B无创正压通气临床应用专家(zhuānjiā)共识

中华结核和呼吸杂志2009第十页，共五十页。整理课件绝对禁忌症心跳呼吸(hūxī)停止昏迷自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者误吸可能性高不合作面部创伤、术后、畸形：不能佩戴面罩者合并其他脏器功能衰竭禁忌症第十一页，共五十页。整理课件相对禁忌症气道分泌物多，排痰障碍严重(yánzhòng)感染严重呼吸衰竭:严重的氧血症（pao2<45mmHg,严重的酸中毒（pH<7.20)上腹部手术严重肥胖肺大泡，气胸上气道机械阻塞：肺癌精神紧张，难以配合第十二页，共五十页。整理课件13患者(huànzhě)的选择有自发性呼吸有足够的意识来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合(pèihé)治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定第十三页，共五十页。整理课件无创呼吸机的操作(cāozuò)原则循序渐进(xúnxùjiànjìn)床旁监测(jiāncè)充分交流第十四页，共五十页。整理课件无创通气(tōngqì)的应用程序---准备阶段具备的条件

↓

患者的评估：选择适应症、禁忌症

↓

患者教育:必要性；可能出现(chūxiàn)的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机

↓

摆好体位:半卧位（30-45°）

↓

选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气第十五页，共五十页。整理课件16准备阶段--病人(bìngrén)教育上机前对病人的教育，是能否成功实施的关键讲明治疗的目的连接(liánjiē)和拆除的方法指导病人有规律地放松呼吸消除恐惧心理有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。第十六页，共五十页。整理课件17无创通气的应用程序---连接阶段

连接方式(fāngshì)的选择优点缺点鼻罩死腔小(105ml)；发音、进食、咳嗽不受影响；呕吐时不易误吸；患者可随意控制是否触发呼吸机；轻症患者首选张口呼吸时易漏气，降低疗效，增加不适面罩漏气较少；血气改善较快；重症患者首选死腔大(250ml)；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力>25cmH2O时，易发生胃肠胀气第十七页，共五十页。整理课件18第十八页，共五十页。整理课件19NIPPV优缺点吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸局部压伤：颜面(yánmiàn)、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话(shuōhuà)、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用第十九页，共五十页。整理课件20面罩不适是不耐受(naishòu)的主要原因解决方法：

（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度(chéngdù)以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。第二十页，共五十页。整理课件无创通气(tōngqì)的应用程序---连接阶段开机设置呼吸机模式:S/T,PC-BIPaP，CPAP，参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8~10cmH2O），EPAP(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等 ↓适应性连接(liánjiē)（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）

第二十一页，共五十页。整理课件22三、通气(tōngqì)模式的选择单纯低氧睡眠呼吸暂停(zàntínɡ)/低通气综合征低氧合并CO2潴留COPD心力衰竭神经肌肉疾病哮喘限制性胸肺疾病持续(chíxù)气道正压CPAP双水平气道正压BiPAPS/T模式第二十二页，共五十页。整理课件模式CPAP(continuouspositiveairwaypressure)持续气道正压特点：只提供恒定的压力(yālì)IPAP=EPAPCPAP需设定的值1.cpap:4—20cmH2O适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人

第二十三页，共五十页。整理课件S(spont):自主呼吸模式自主呼吸稳定的患者完全由患者触发(chùfā)每次自主呼吸都触发IPAP和EPAP压力支持T(time):强制模式给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定S/T：自主/时间模式自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者在有自主呼吸时以S模式为主在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T第二十四页，共五十页。整理课件25四、通气参数(cānshù)的设定吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度(guòdù)充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。第二十五页，共五十页。整理课件无创正压通气参数(cānshù)的常用参考值

参数

常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）第二十六页，共五十页。整理课件无创通气(tōngqì)的应用程序---上机疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，一般从8cmH20开始，5-20min逐步增加到合适水平)

↓制定疗程及应用时间:每次用3~6小时，每天1~3次,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗(zhìliáo):湿化.排痰.支持↓

关机（先调为待机模式）第二十七页，共五十页。整理课件疗效判定---有效(yǒuxiào)的指标病人感觉舒适同步满意呼吸频率(pínlǜ)下降潮气量增加心率下降，氧和改善。PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善第二十八页，共五十页。整理课件疗效判定(pàndìng)---可能无效的指征肺性脑病加重病人烦躁不安不能自行清除(qīngchú)分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症第二十九页，共五十页。整理课件疗效(liáoxiào)判定1.如果提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。2.应当具有监护和紧急插管的条件，当无创通气治疗失败后，有可能(kěnéng)发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，治疗后无改善者，应及时插管，给予有创机械通气。第三十页，共五十页。整理课件疗程(liáochéng)有关每天治疗的时间(shíjiān)和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3~6小时，每天1~3次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3~7天，慢性呼吸衰竭每天治疗＞4小时,2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。第三十一页，共五十页。整理课件撤机患者舒适(shūshì)

，临床稳定>6小时，逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度

或

PS至5~8cmH20

。马上撤机：单纯吸氧。第三十二页，共五十页。整理课件常见问题及解决方法(fāngfǎ)(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp第三十三页，共五十页。整理课件常见问题及解决(jiějué)方法(二):同步差患者(huànzhě)因素:

1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸

2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP

或EPAP

3.气道阻力过高:排痰.解痉剂

4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:

2.参数设置不合理:

S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。第三十四页，共五十页。整理课件常见问题及解决方法(fāngfǎ)(三):口咽干燥减少经口漏气(lòuqì)多喝水使用加温湿化器：水温50~70℃，管口30~35℃第三十五页，共五十页。整理课件常见问题及解决(jiějué)方法(四):面罩压伤主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放纱布垫可以减轻压力(yālì),同样可以减轻漏气。第三十六页，共五十页。整理课件常见问题及解决(jiějué)方法(五):恐惧获得患者(huànzhě)的信任第三十七页，共五十页。整理课件常见问题及解决(jiějué)方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞

50mmHg少说话(shuōhuà)胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压。第三十八页，共五十页。整理课件常见问题及解决(jiějué)方法(七):误吸有误吸可能(kěnéng)的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气第三十九页，共五十页。整理课件常见问题及解决方法(fāngfǎ)(八):排痰障碍鼓励患者主动(zhǔdòng)排痰振动排痰吸痰第四十页，共五十页。整理课件常见问题及解决方法(fāngfǎ)(九):睡眠性上气道阻塞睡眠(shuìmián)时上气道肌肉松弛所致

1.侧卧位睡眠

2.应用下颌托

3.应用较高的EPAP第四十一页，共五十页。整理课件无创呼吸机的常见(chánɡjiàn)报警原因常见报警：1.未连接2.低分钟通气量3.窒息原因(yuányīn)：1.漏气量太大2.压力监测阻塞3.报警参数设置不合理第四十二页，共五十页。整理课件无创通气过程(guòchéng)中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸(hūxī)系统症状和体征：呼吸(hūxī)频率、胸腹动度、辅助呼吸(hūxī)肌动用、肺呼吸(hūxī)音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SpO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等第四十三页，共五十页。整理课件44治疗失败的原因(yuányīn)分析⑴除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：适应(shìyìng)证掌握不合适：由于基础疾病严重或某些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。第四十四页，共五十页。整理课件45治疗失败的原因(yuányīn)分析⑵患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助(fǔzhù)通气不足，造成治疗失败。面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。第四十五页，共五十页。整理课件46治疗失败(shībài)的原因分析⑶气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。漏气：罩与面部(miànbù)之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅