右心导管检查诊疗常规

右心导管检查诊疗常规右心导管检查包括：测定肺动脉压力，计算肺动脉阻力；测定不同部位的血氧含量，了解先心病人的分流水平及分流量；测定肺毛细血管压，了解左心功能；右心系统造影，明确解剖异常等。【适应证】由于心脏超声的迅速发展，大多数结构性心脏病均可通过心脏超声得以明确，应用右心导管作为心脏病诊断的范围已大大缩小，目前右心导管检查主要用于：1．某些复杂的先天性心脏病，评价心功能及分流情况。2．诊断明确，并已决定手术，作为术前了解肺动脉压、肺动脉阻力、心功能状态或分流量程度，判断是否存在手术禁忌。3．限制性心肌病和缩窄性心包炎的鉴别诊断。【禁忌证】1．急性感染期，如感染性心内膜炎、心肌炎、活动性风湿病和化脓性感染病灶等。2．重度心力衰竭。3．严重心律失常，包括：室性心动过速和高度房室传导阻滞(在人工心脏起搏器的保护下可施行手术)等。4．严重的出血倾向，以及其他禁忌。【术前准备】包括术前知情同意书签字。需行血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、肝炎、艾滋病、心电图等检查。需要造影的病人需行碘过敏试验。术区清洁备皮。取多支5ml注射器，用肝素盐水湿润后，留待抽血用。余同心导管室设备。【操作过程】1．静脉穿刺常选择右侧股静脉。局麻下Seldinger法穿刺股静脉，送人鞘管，通过三通管向静脉鞘内注入肝素盐水。2．送人导管通过鞘管送人右心导管，于其尾端连10ml的注射器，边送导管边缓慢推注肝素盐水以防导管内凝血。在X线透视下，依次将导管送到下腔静脉、右心房、右房室瓣口、右心室、肺动脉瓣口、主肺动脉和左或右肺动脉。然后将导管逐步抽回。3．取血标本与测压于心导管尾端连三通开关，一路用于测压，另一路用于抽血，在抽回导管的过程中，分别于左或右肺动脉、主肺动脉、右室流出道、右室中部、右室流人道、右房上部、右房中部、右房下部、上腔静脉和下腔静脉等部位测定压力和取血标本，用上述备用的5mI注射器在导管尾端抽血l～2ml，用橡皮塞密封后即送测血氧。4．必要时作右侧心血管造影。【术后处理】检查完毕后，用5ml备用注射器抽股动脉血l～2ml查血氧，拔出鞘管，局部压迫5～10min，加压包扎，术后平卧6h，用抗生素3d预防感染，注意穿刺部位出血和血肿及足背动脉搏动。【并发症】1．心律失常在检查过程中，由于导管尖对心室壁或心房壁的直接刺激，常出现各种各样的心律失常，以室性早搏最常见，一般不需处理，暂停操作后能自行消失，偶可出现室性心动速等严重心律失常，须终止手术。2．静脉痉挛在静脉穿刺处给予充分的局部浸润麻醉或硝酸甘油舌下含化。3．术后寒战、发热、肺栓塞、感染性心内膜炎、静脉炎和动静脉瘘等，但均少见。【结果分析】1．压力资料(1)压力测值及其临床意义右心房正常平均压为0～5mmHg，＞10mmHg为异常，见于右心衰竭、右房室瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、限制性心肌病、肺动脉高压或肺动脉瓣狭窄。右心室正常值为18—30mmHg／5～8mmHg。收缩压＞30mmHg为异常，见于肺动脉高压或肺动脉瓣狭窄。舒张压＞10mmHg为异常，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、限制型心肌病。主肺动脉正常值为18～30mmHg/6～12rmHg。收缩压＞30mmHg，平均压＞20mmHg，为肺动脉高压，见于左心衰竭、左房室瓣狭窄、肺心病、大量左向右分流的先心病、艾森曼格综合征、原发性肺动脉高压。平均压20～40mmHg为轻度的肺动脉高压，40～60mmHg为中度的肺动脉高压，＞60mmHg为重度肺动脉高压，肺动脉压降低见于肺动脉瓣狭窄。(2)压力曲线的正常及异常表现1)右房压力曲线正常右房收缩形成a波，右室收缩后大量静脉血涌入右房产生v波，右房压增高者a波显著升高，房颤者a波消失。右心衰或右房室瓣关闭不全者v波升高，限制性心肌病或缩窄性心包炎者a波与v波相等呈M型。2)右室压力曲线正常呈“高原型”。肺动脉高压者呈双峰或驼峰，肺动脉瓣狭窄呈等腰三角形，缩窄性心包炎、限制性心肌病等呈现舒张早期下陷和舒张晚期“高原波”。3)肺动脉压力曲线正常右室射血后压力曲线上升达顶峰，右室射血后期压力逐渐下降到舒张压高度。肺动脉高压时压力曲线高于正常，肺动脉瓣狭窄时压力曲线低于正常。(3)右心压力曲线连续记录及其意义肺动脉至右室的连续测压对区别肺动脉瓣狭窄的类型有重要意义。肺动脉狭窄者肺动脉压力低，右室压力明显升高，在肺动脉瓣和流出道之间有压力阶差，收缩压之差＞10mmHg，平均压之差＞5mmHg。右室流出道狭窄者，肺动脉和右室流出道的收缩压相同，均低于右室中部的收缩压，而右室流出道和右室中部的舒张压相同。肺动脉瓣狭窄合并右室流出道收缩压，而后者又低于右室中部收缩压。2．血氧资料(1)右心各部位血氧正常范围及异常的临床意义正常动脉血氧饱和度为94％～100％，若＜89％，提示右向左分流。若上腔静脉血氧饱和度＞84％，下腔静脉＞88％，上下腔静脉血氧差达4．5vol%，可考虑上或下腔静脉水平有左向右分流。若右房血氧饱和度超过上腔静脉8％(或氧含量超过1．9vol%)以上，提示右房水平左向右分流。如房间隔缺损、肺静脉畸形引流(心内型)、主动脉窦瘤破入右房、冠状动静脉瘘。若右室血氧饱和度超过右房3％(或氧含量＞0.9vol%)以上，提示右室水平左向右分流。如室间隔缺损，心内膜垫缺损(完全型)，主动脉窦瘤破人右室，冠状动脉右室瘘。若肺动脉血氧饱和度超过右室2％(或氧含量＞0.5vol%)以上，提示肺动脉水平左向右分流。如动脉导管未闭，冠状动脉一肺动脉瘘，主动脉一肺动脉间隔缺损。(2)根据血氧资料及压力资料，可计算出心排血量、分流量、肺循环阻力及心室做功。3．心排血量及分流量心排血量(L／min)=氧消耗量(ml／min)二[(肺静脉血氧含量(vol%)一混合静脉血氧含量(vol%)]x1／10右心排血量(L／min)=氧消耗量(ml／min)÷[(肺静脉血氧含量(vol%)一肺动脉血氧含量(vol%)]×1／10心脏指数=心排血量÷体表面积动脉血氧标本多取自股动脉。混合静脉血氧标本在无分流心脏病患者，多取自肺动脉，若有左向右分流，取分流之前的心腔血标本。肺静脉血氧标本在无右向左分流者可用股动脉，如有右向左分流，可取饱和血氧含量的95％代替。正常男性心排血量：(6．44±0．32)L／min，女性(5．49±0．29)L／min。正常心脏指数：(2．6～4．0)L／(min-m2)注：血氧含量(V0l／％)=血红蛋白(g／L)×1.36×血氧饱和度×1／10正常氧消耗为=209×基础热卡×体表而积÷60基础热卡单位：J／(kg•h)。体表面积单位：m2体循环血流量=氧消耗量(ml／min)÷[周围动脉血氧含量(v01％)一混合静脉血氧含量(v01％)]×1／10肺循环血流量(L／min)=氧消耗量(ml／min)÷[肺静脉血氧含量(v01％)一肺动脉血氧含量(v01％)]×1／10有效肺循环血流量(L／rnin)=氧消耗(ml／min)二[肺静脉血氧含量(v01％)一混合静脉血氧含量(voi％)]×1／10左向右分流量=肺循环血流量一有效肺循环血流量右向左分流量=体循环血流量一有效肺循环血流量分流率指分流量占体循环或肺循环的百分率。4．肺循环阻力肺总阻力(dyn•s•cm-5)=肺动脉平均压(mmHg)÷右心排血量(mJ／s)×1332肺小动脉阻力(dyn•s•cm-5)：[肺动脉平均压(mmHg)一肺毛细血管压(mmHg)]÷右心排血量(mL/s)×1332肺总阻力正常为200一300dyn•s•cm-5，肺小动脉阻力为47一160dyn•s•cm-5。肺总阻力超过450dyn•s•cm-5为显著增高。肺小动脉阻力超过300dyn•s•cm-5为增高，300～400dyn•s•cm-5为轻度，400～800dyn•s•cm-5为中度，超过800dyn•s•cm-5为重度。5．心室做功右室做功[kg•m／(min•m2)]=心排血指数×1.055“肺动脉平均收缩压(mmHg)一右房平均压(mmHg)]×13.6／1000