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文档简介

医疗药费报销申请书申请人基本信息姓名：_______________________________性别：_______________________________出生日期：_______________________________联系电话：_______________________________家庭住址：_______________________________社会保障号码：_______________________________病情描述患病名称：_______________________________就诊医院：_______________________________就诊科室：_______________________________就诊日期：_______________________________治疗方案：_______________________________当前病情：_______________________________药品费用清单药品名称规格单价数量总价住院费用清单项目名称金额材料清单材料名称金额申请说明本人根据规定在__________法定的社会保险和医疗保险范围内。本人已于__________________（就诊日期）在___________（医院名称）_______________（科室名称）接受疗养，并从医院取得了药品和医疗设备。药品清单、住院费用清单和材料清单详见附件。本人需要申请人民政府__________________（省／市／区/县）医疗保险基金管理中心对上述医疗费用的报销。本人承诺提交的上述资料和清单真实、准确。如有不实的情况，愿意承担由此产生的全部法律后果。申请人签名申请人签名：_________________________

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