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文档简介

医院收费许可证申请书尊敬的贵单位：您好！感谢您关注我院医疗收费管理工作，现根据《医院收费管理条例》及有关规定，我院向贵单位申请医院收费许可证。申请单位基本情况申请单位名称：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号法定代表人：XXX联系电话：XXX申请联系人：XXX联系电话：XXX邮政编码：XXX申请内容一、申请项目我院申请以下项目的医院收费许可证：基本医疗服务中医诊疗服务门急诊医疗服务住院医疗服务康复医疗服务其他医疗服务二、收费标准我院遵循政府定价原则，按照国家和地方规定的医疗服务项目收费标准执行。三、收费方案我院收费方案已经制定，并在门诊诊室、住院部、医技科室等显著位置标明，同时在网站和微信公众号上公示。收费方案经过审批，并上报当地卫生行政部门备案。四、收费周期我院收费周期为预交制，不超过一次性收取三个月的收费款项。五、用途说明我院申请医院收费许可证的目的是规范医疗收费行为，加强医院管理，保障患者合法权益，提高医疗服务质量。收费许可证的使用范围只限于医疗收费，不得用于其他用途。申请材料请按照以下要求准备申请材料：《申请表》原件及复印件；医疗机构执业许可证复印件；营业执照复印件；法定代表人身份证明及复印件；医院财务总账及相关财务报表复印件；其他有关医院收费管理方面的证明材料。申请人及联系方式申请人：XXX联系电话：XXX邮箱：XXX地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号申报单位确认贵单位如对我院的申请表及相关资料有疑问，请及时与我们联系。如认为可以批准的，请签字确认后寄回我院。联系方式申报单位地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号XXX邮政编码：XXX联系电话：XXX联系人：XXX邮寄地址收件人：XXX医院联系电话：XXX地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号邮政编码：XXX提交材料请将如下申请材料发送至指定地址：申请表一式两份；医疗机构执业许可证复印件一份；营业执照复印件一份；法定代表人身份证明及复印件一份；医院财务总账及相关财务报表复印件一份。以上申请材料请加盖鲜章后扫描并发送至我院指定邮箱：XXX。同时请将纸质材料邮寄至以上收件地址。结束语如有疑问，请直接与我院联

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