常见心脏手术麻醉课件

常见心脏病手术麻醉郑州市中心医院一、先天性心脏病手术的麻醉(一)分类和病理生理变化1、先天性心脏病发生率约0.8%,其病因并不完全清楚,其中约90%是心脏胚胎发育易损期心血管畸形发育遗传倾向与环境触发因素(病毒或药物)相互作用的结果;根据麻醉时不同表现,将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型。2、青紫型指右心腔压力增高并越过左心腔,血液经心内缺损从右心向左心分流,肺血流减少;肺静脉血与周围静脉血在心内混合及大血管起源异常,使大量静脉血流入体循环;临床上岀现持续性紫绀,常有杵状指趾,代偿性红细胞增多,血红蛋白浓度增髙,血粘稠度增加,末梢循环差;常伴有蹲踞现象和缺氧性发作。青紫型心脏病包括:肺动脉狭窄或肺动脉闭锁,法乐氏症,畸形引流,右室双出口,单心房和单心室等。3、非青紫型又分为无心内分流和有左向右分流:(1)无心内分流包括主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄;因左心血液排出异常使肺血流受阻,肺静脉充血。2)有左向右分流包括房间隔缺损,心内膜垫缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,主肺动脉窗,动脉共干和主动脉窦瘤;由于心压和右心或肺动脉,右心、肺动脉压力升高肺内血流增加,肺顺应性降低。此类先天性心脏病有一部分可进入成年;当缺损较大、左向右分流量大以及病程长时,出现肺动脉系统体动脉化,即血管平滑肌增厚,肺血管阻力增加,肺动脉増粗并告成呼吸性支气管和肺泡梗阻,易引起肺不张和肺炎及右心衰竭。随着肺动脉压不断增加,最终肺循环阻力大于体循环阻力时,产生右向左分流,形成艾森曼格综合征。二)术前准备1、术前访视:详细了解病史、用药史、液体出入量、体温、心率、血压、ⅹ线、心电图、超声心动、心导管资邾血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和全身检查。新血糖和紫型高红细胞压积的患儿常伴有出血时间、凝血酶原时部分凝血酶时机制异常,应会同血液内科医师全面进行检查,给予有效治疗。2、禁食:禁食时间过长患儿不能忍受,哭闹不安,加重缺氧,出现脱水热,特别是在肌注抗胆碱能药物后:如有夜间进饮、食习惯的患夜后禁食4时后禁重危患儿禁食后必要时应输液4m/kgh3、术前药:防止诱导时低血压和心动过缓,导致心输出量减少、减低组织氧合、减低外周血管增加肺血左分流。青紫型患儿应给予足量术前药以避免因诱导期哭闹、挣扎而加重给予足量术前药后严密观察,以防呼吸抑制或呼吸阻时无及时有效的处理。危重病儿镇静药应减量或不用吗啡。(表表1术前用药体重(kg)抗胆碱能药物(肌注)镇静药(肌注)<2阿托品0.05mg25阿托品0.1mg吗啡0.05-0.1mg/kg58阿托品0.02mg吗啡0.2mg/kg8东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.2mgkg麻醉诱导麻醉诱导的方法取决于患儿到达手术室时的状态。1、已经入睡的患儿吸入诱导(1)常用异氟醚吸入;非青紫型左向右分流患儿,肺内血流增加,吸入挥发性麻醉药诱导快;患儿入血压袖带,监测经皮氧饱和度和心电图监测;开放静脉;静注泮库溴铵(0.1mgkg)或维库溴铵ma/Ko(2)经鼻或经口气管内插管;体重10kg以下或术后需长期施行机械呼吸者,应选择经鼻插管mkg,呼吸频率14-20次mn,监测呼末二氧化碳浓度和(3)需体外循环的患儿静注芬太尼5-15μg/kg;完成动脉和中心静脉穿刺置管;对于小患儿上腔静脉置管不应达上腔静脉远端或右心房,以免影响体外循环上腔置管或腔静脉回流。清醒合作的患儿静脉诱导,开放静脉后给予硫喷舀钠4mg/kg)和泮库溴铵(0.1mgkg);对于严重青紫低心排的用安定或咪唑安定(000.03mg/kg因石同51.联体号2外棒祿篷入心脏后流很快进入脑组织,诱导快、不合作的患儿肌注诱导,应在母亲陪伴时肌注氯胺酮5mgkg),起效后迅速将患儿接入手术室开放注泮库溴铵,完成气管插管;对开放静脉十分困难的患儿,注琥珀胆砺4mg/kg)或维库溴铵(020.3mgkg),完成气管插管4、新生儿和小婴儿给氧后经鼻气管内插管。5、患儿入室应注意保暖,维持体温正常。诱导期可能出现的低血压会对分流量和组不利的影响,静注5mg/kg)或静注苯肾上腺素g有效避免或纠正低血压。诱导完成后,经静脉注入抗生素(四)心内直视手术的麻醉静脉吸入复合麻醉:病情轻的患儿以吸入麻醉为主后病情稳定时尽早拔除应以静脉麻醉太尼30-50μg/kg,量(<1%)异氟醚或安氟醚。2、肌肉松弛药:间断给予泮库溴铵或维库溴铵(1-2mg)维持肌肉松弛束如无需机械通静注新斯的明0.05mgkg和阿托品0.02mgkg拮抗肌松药的残留3、呼吸和循环的管理:体外循环前防止心肌抑制和心办理出量减少空吊状态,及时调整呼吸频率和对肺血少,死腔量增加的患能维持有效肺泡通′必要时给予碳酸维持酸碱量的苯上腺素纠正外适当的血压,对于肺灌注差的患儿,能减轻右向左分流持适宜的组织氧合4、输血输液(1)输液:体外循环前按3-4mgκkgh输液,并根据动脉宜输入0.2%氯化钠+5%葡萄糖为宜,獐可输入乳酸林格氏或林格氏液(2)输血:体外循环后根据失血量等量输新鲜血,输入速度根据动脉压和中心静脉压调节,维持血红蛋白100g/(3)血液稀释:獐也能很好耐受血液稀释,