宫颈癌的化学治疗课件

总论1、宫颈癌的发病率趋势：发病率增高，发病年龄降低2、传统治疗手段：

手术放疗化疗（晚期和复发性宫颈癌的姑息治疗）3、宫颈癌的5年生存率：40－50％总论4、治疗失败的原因：（1）局部肿瘤未控或复发；（2）淋巴结或远处转移；（3）放射剂量受到周围器官(膀胱、直肠)耐受量的限制；（4）放射野外的亚临床病灶无法控制；5、新的治疗方案：综合治疗。在传统治疗的基础上强调了化疗的重要性。6、化学治疗的适应症1.局部肿块巨大（直径大于或等于4cm）或桶状宫颈，可在术前行化疗或放、化疗联合应用；2.有预后不良因素者，如手术发现髂总动脉以上有淋巴结转移，或盆腔淋巴结阳性，宫旁转移、切缘阳性、放疗不敏感，或病理分期3级以上者；中晚期病人综合治疗，不能控制的癌性出血，转移复发患者的姑息治疗。7、宫颈癌化疗的新概念：

1.新辅助化疗

2.同步放化疗

3.辅助化疗

宫颈癌的化疗多与其他治疗手段相配合：

化疗和手术相结合化疗和放疗相结合一、新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy,NAC）1、定义：指患者在手术或放疗前行2－3个疗程的化疗，主要对宫颈局部肿瘤巨大的Ⅰb期和有转移的中晚期患者，能缩小肿瘤体积和转移范围，降低肿瘤的临床分期，使原来不能手术的患者获得手术机会。2、机制：（1）化疗缩小肿瘤体积，有利于肿瘤的完整切除，使部分不能手术患者获得手术机会；（2）化疗降低治疗的活性，防止手术造成的医源性播散，并可消除转移病灶；（3）在盆腔血供未破坏前化疗，肿瘤区域药物浓度高，治疗效果好，并可获得药物敏感性资料，去除加速增殖及耐药的肿瘤细胞。3、常用的化疗药物：顺铂（DDP）卡铂（CBP）紫杉醇（TAX）异环磷酰胺（IFO）长春新碱（VCR）博莱霉素（BLM）氟尿嘧啶(5-FU)丝裂霉素C（MMC）拓普替康（TPT）吉西他宾（Gem）开普托喜树碱(CPT-11)长春瑞宾4、术前常用的化疗方案：

PT(DDP/CBP+TAX)PVB(DDP+VCR+BLM)PVBM(DDP+VCR+BLM+MMC)BIP(BLM+IFO+DDP)DDP＋伊立替康

DDP＋5－FU

一般2－3个疗程后手术。5、新辅助化疗的效果：（1）新辅助化疗后行广泛子宫切除术比单独手术或放疗的5年生存率增加；（2）能清除宫颈癌亚临床病灶，减少复发的潜在危险；（3）新辅助化疗后手术与单纯手术相比，能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移，宫旁浸润，脉管癌栓等的比例，并能提高5年生存率，延长生存期；（4）新辅助化疗后行放疗比单纯放疗相比：近期疗效好，但远期疗效意见尚不一致；

（5）新辅助化疗加手术比初始放疗加手术的效果好。（6）与单独放疗相比，新辅助化疗加放疗5年的生存率及远处转移率均低于单独放疗组。

原因：可能与诱导化疗后降低了放疗的耐受性；或放化疗产生了交叉耐药性；或化疗后残存的细胞克隆再增殖加速，总治疗时间延长有关。故目前许多学者对放疗前新辅助化疗持慎重态度。二、同步放化疗（concurrentchemotherapyandradiotherapy,CCR）1、定义：在放疗的同时使用化疗。2、指征：主要用于局部进展型宫颈癌，全身转移宫颈癌，复发转移宫颈癌、广泛淋巴结转移、脉管癌栓、分化差、病理类型为腺癌、腺鳞癌、神经内分泌癌者，或切缘、宫旁阳性者。3、机制：（1）化疗和放疗作用与不同的细胞周期，使肿瘤细胞与放疗敏感时期同步化，可干扰肿瘤细胞亚致死损伤后的细胞DNA修复，起到化疗增敏的作用；（2）化疗使更多的G0期细胞进入细胞周期，有利于放射治疗；（3）化疗可作用与已扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少复发机会；（4）化疗使肿瘤体积缩小，改善了肿瘤中心部位的乏氧期，增加肿瘤细胞对放疗的敏感性；

同步放化疗诱导化疗周期短，最大限度减少了肿瘤细胞在放疗后期的加速再增殖和产生对治疗的交叉耐受性。4、化疗方案：DDP20mg/m2，静滴，每周1次，与放疗同时开始，共6周DDP30-40mg/m2，静滴，每周1次，与放疗同时开始，共6-8周DDP20mg/m2，静滴，d1-5，+5－FU500mg/m2，d1-5，同时放疗MMC4mg，静滴，d1-5，+5－FU500mg/m2，d1-5，3-4周重复，HU50mg，放疗后第1天开始，每日2次，口服2周，停药2周重复，共用2个疗程4、研究结论：（1）与单纯放疗相比，以铂类为基础的同步放化疗较单纯的放疗不仅能明显提高无瘤生存率及总体生存率，局部控制率和远期转移控制率也有提高，使宫颈癌复发及死亡危险度下降。虽然急性不良反应（血液学毒性和胃肠道毒性）较重，但常为一过性，且远期不良反应大致相近。（2）单药顺铂较单药羟基脲更为有效；（3）单用顺铂与含铂类的联合用药相比疗效相似，但单用毒性反应更轻；（4）5－FU使治疗宫颈癌的有效药物，同期化放疗较单纯放疗可提高Ⅰb2－Ⅱb期单侧宫旁受累患者的生存率，而对更晚期的患者无效，并且对每日1次放疗患者比每日2次的疗效好；（5）每周顺铂与5－FU持续灌注的同期化放疗疗效相当；（6）羟基脲的合用只会增加毒性反应，而不会改善生存；（7）连续给予3－4个疗程的化疗者较仅接受1－2个疗程化疗者生存率更高；（8）重度贫血会严重降低化放疗的疗效。

因此：以DDP为基础的同步放化疗是Ⅰb期以上宫颈癌的治疗模式。三、辅助化疗1、机制：大多数单药对宫颈鳞癌或未分化癌有效，在疾病早期血管形成良好时效果最佳，可作为晚期宫颈癌的姑息治疗或高危患者宫颈癌根治术后的辅助化疗。由于术后盆腔血供减少，化疗药物灌注浓度降低，因此，术后化疗不作为宫颈癌的主要治疗方法。对于淋巴结转移、脉管内有癌栓、间质浸润深度大于或等于75％、细胞分化差剂病理形态为非鳞癌等高危病例，仅作为术后辅助治疗或补充治疗手段。

由于鳞癌对化疗药物不敏感；而且部分复发患者的病灶发生在原放疗野，肿瘤被纤维化的组织包裹，药物不利于进入肿瘤内部而影响疗效；此外，复发及难治性宫颈癌患者常有输尿管梗阻，肾功能受损影响化疗药物的应用。因此，单纯的化疗对复发及难治性宫颈癌患者来说基本上是姑息性的。1、化疗药物：缓解率最高的单药：DDP、TPT、TAX、Gem等；多药联合疗效优于单一用药，但不良反应大；2、化疗方案：PBMC（DDP、BLM、MMC、VCR）PT(DDP、TAX)DDP+CTP11DDP+GemDDP/CBP+5-FU作为晚期复发性宫颈癌的一线化疗疗效肯定，但血液学毒性反应较重，有待大规模临床研究。3、疗效：（1）单一化疗对复发性宫颈癌的反应率仅为10-20％；（2）晚期复发性宫颈癌的化疗疗效肯定；（3）术后辅助化疗与放疗相比5年生存率无差异，可减少盆腔外复发和远处转移，但盆腔复发率更高；（4）化疗3－4个疗程较1－2个疗程或不行化疗患者的生存率提高。宫颈癌化疗的途径：静脉注射动脉灌注/栓塞化疗腹腔化疗宫颈癌化疗的动脉化疗1、机理：（1）可以超选择的阻断肿瘤的血供，使之在短时间内缺血坏死，同时局部高浓度的药物直接作用肿瘤细胞，增加了对肿瘤的毒性作用，使局部肿瘤缩小，从而为手术创造机会；（2）其优势在于药物的首过效应，即当化疗药物进入人体内时，与化疗药物首先接触的组织器官优先摄取药物，从而在该组织器官中产生最大的抗癌生物学效应；2、解剖及病理学基础：宫颈癌由双侧髂内动脉供血，而且原发灶与局部浸润灶均较长时间局限于盆腔内。3、作用：控制肿瘤的微小浸润，减小肿瘤体积，为手术创造条件而易施行，并改善了局部晚期宫颈癌的预后。4、动脉插管灌注化疗适应症指征：主要对于局部晚期宫颈癌，对于年轻患者可根据情况适当放宽至Ⅱb期患者。术前辅助化疗，使部分手术切除有困难或不能切除者手术率提高；不能手术切除的中晚期肿瘤的姑息治疗；复发性妇科恶性肿瘤不能控制的肿瘤出血术后辅助治疗配合放射治疗局部晚期宫颈癌定义：指一组具有不良预后因素的高危宫颈癌。广义的包括Ⅰb2－Ⅳ期；狭义的指局部肿瘤直径≥4cm的早期宫颈癌（Ⅰb2期与Ⅱa期），目前特指后者。这类宫颈癌由于局部肿瘤体积大，容易发生盆腔淋巴结及宫旁转移，常与低分化、腺鳞癌、小细胞癌、黏液性腺癌等不良预后病理因素相伴，因此预后差，5年生存率低。5、动脉化疗的目的：（1）缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除；（2）改善宫旁浸润，使其分期下降至可以手术的期别，即降分期，为手术创造机会；（3）降低癌细胞的活力，缩小微小转移灶，减少术中播散即术后转移；（4）消除亚临床病灶，减少复发的潜在危险；（5）通过术前化疗可以客观评价肿瘤对化疗的反应，为患者术后的治疗提供依据。6、途径：1）外科手术置管（常用的为腹壁下动脉插管）2）介入技术置管（超选择动脉化疗）①经皮双髂内动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；②经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；③经皮双子宫动脉宫颈支灌注化疗/灌注化疗栓塞术；7、方法：1/3量的化疗药物先行灌注＋2/3药物放在栓塞剂（多选用明胶海绵）栓塞在血管内Ⅰb2与Ⅱa期：双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术；中晚期：双侧髂内动脉前干灌注化疗8、常用方案：以顺铂为主的联合化疗方案PVBDDP+甲氨喋呤＋MTXDDP＋表阿霉素DDP＋IFO＋MesnaPEB21天重复1次，一般采用1－3个疗程。化疗后14－20天行手术治疗，如果化疗疗程结束后未能达到预期目的，则应立即接受放疗。9、治疗策略：局部晚期宫颈癌动脉灌注化疗宫颈癌根治术手术切缘阴性、盆腔淋巴结阴性随访手术不满意，盆腔淋巴结阳性、手术切缘阳性术后放疗或化疗不适合手术者放疗除此之外，还有放疗后化疗：1、非照射区域的病灶对