宫腔粘连术后雌激素治疗课件

宫腔粘连术后雌激素治疗主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效预防123451、宫腔粘连概述宫腔粘连(intrauterineadhesion,IUA)又称Asherman’ssyndrome，指各种原因导致子宫内膜受损后引起子宫壁粘连而出现的腹痛、月经量减少、闭经、继发不孕、重复性流产等症状1

粘连累及子宫前后壁宫腔可能消失1.CharlesMMarch.ManagementofAsherman'ssyndrome.ReproductiveBioMedicineOnline(2011)23,63-76.宫腔粘连病因1、子宫壁损伤人工流产过度刮宫2、子宫腔感染结核或血吸虫病3、放射性损伤盆腔放射治疗IUA发病率正在逐年上升，我国以人工流产引起的宫腔粘连最为常见11.韩字研,胡勤仪,郭绍清.人工流产术后子宫粘连的发病率调查.实用妇产科杂志,1992,8:309-310不同人群宫腔粘连的发病率以产后刮宫，反复流产患者的发病率最高11.ThomsonAJ,AbbottJA,DeansR,KingstonA,VancaillieTG.Themanagementofintrauterinesynechiae.

CurrOpinObstetGynecol.

2009;21(4):335–341.宫腔粘连的发病机制目前宫腔粘连的发病机制尚存在争议，以下为较公认的几种说法：1.PolishukWZ.Endometrialregenerationandadhesionformation[J].SAfrMedJ,1975,49(12):440-4422.NetterAP,MussetR,LambertA,etal.Tarumaticcuterinesynechiae:Aeommoneuaseofmenstrualinsuffieiency,3.sterility,adbortion[J].AmJObsetGyneol,1956,71:368-3754.成九梅，段华，夏恩兰.宫腔粘连患者子宫内膜基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达的研究[J].中国妇幼保健,2007,22(18):2574.另外，成九梅等研究发现可能与子宫内膜基质金属蛋白酶-9(MMP-9)低表达有关41）子宫内膜修复障碍12）子宫局部神经反射异常23）遗传或体质因素作用3宫腔粘连的分类粘连部位单纯宫颈管粘连官腔粘连宫颈合并官腔粘连宫腔镜下粘连的表现膜性粘连肌性粘连结缔组织性粘连粘连程度轻度、中度、重度粘连目前用的较多分类标准为美国不育症协会(AFS)的分类以及欧洲妇科内镜协会(ESGE)的分类根据不同的分类标准，宫腔粘连有以下分类：美国不育症协会宫腔粘连分类

美国不育症协会(AFS)宫腔粘连分类系统1宫腔粘连受累范围<1/31/3~2/3>2/3124粘连类型膜状膜状或致密致密124月经情况正常月经过少闭经124预后分类HSG得分宫腔镜得分1期（轻度）1~42期（中度）5~83期（重度）9~121.TheAmericanFertilitySocietyclassificationsofadnexaladhesions,distaltubalocclusion,tuhalocclusionsecondarytotuballigation,tubalpregnancies,mulleriananomaliesandintrauterineadhesions[J]．FertilSteril.1988,49(6):944-955.欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类欧洲妇科内镜协会(ESGE)宫腔粘连分类1分级表现Ⅰ度宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度纤维索状粘连导致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度纤维索状粘连导致部分宫腔及两侧宫角闭锁；ⅤA度粘连带瘢痕化导致富腔极度变形及狭窄；ⅤB度粘连带瘢痕化导致宫腔完全消失。1.WamstekerK.BlockSD.Diagnostichysteroscopy:techniqueanddocumentation[M]:In:SuttonC,DiamondM,(eds).Endoscopicsurgeryforgynecologists.London:WBSaunders,1998:511-524．宫腔粘连的临床表现宫腔粘连的临床表现主要有：月经异常，周期性腹痛，继发不孕或不育其他症状有：痛经2.5%，月经过多1%，胎盘早剥1%，早产0.5%，前置胎盘0.1%11.李继俊主编.妇产科内分泌治疗学.人民军医出版社,2005.06:243-246.宫腔粘连的诊断方法诊断方法体格检查宫腔探针HSG宫腔镜超声成像诊断IUA的金标准宫腔粘连的诊治流程详细询问病史和妇科检查疑似宫腔粘连者行B超检索月经过少或闭经需排除内分泌疾病继发不孕或宫腔粘连需手术者，可行HSG宫腔镜对宫腔粘连的诊断宫腔镜联合腹腔镜检查主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效预防123452、宫腔粘连手术治疗治疗目的恢复宫腔正常容积和形态建立宫腔和宫颈管的正常沟通注：如果可能应恢复宫腔和输卵管的正常通路，解除IUA相关症状(包括不育)；防止粘连复发对于IUA手术治疗是唯一方法，单纯药物治疗无效宫腔粘连的传统治疗手段治疗手段应用情况宫颈探查仅宫颈狭窄而宫腔未受累。盲目探查易造成子宫穿孔，目前极少应用宫颈扩张和刮宫官腔镜广泛应用之前宫颈扩张和刮宫是常用的治疗方案开腹手术仅用于无法应用宫腔镜治疗或治疗失败后的情况宫腔镜手术宫腔镜手术机械性宫腔镜生育要求患者重度宫腔粘连能源器械性宫腔镜坚韧的结缔性粘连或粗大粘连束宫腔镜是治疗宫腔粘连的“金标准”机械性宫腔镜粘连分离图示宫腔镜手术中的监护B超监护腹腔镜监护腹腔镜体内B超荧光镜监护等主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效预防123453、宫腔粘连术后处理宫腔粘连术后总复发率为3.1％-23.5％；中度粘连复发率约20％；重度粘连复发可达50％1其主要防治方法有：1.KodamanPH，AriciA．Intra-uterineadhesionsandfertilityoutcome：howtooptimizesuccess?[J]．CurtOpinObstetGynecol，2007,19(3)：207-214．防治粘连复发最主要方法药物药物促进内膜生长物理屏障保持官腔形态物理屏障物理屏障IUD含铜IUDT形环双s形环1Foley尿管羊膜移植物支持屏障透明质酸1.Al-lnanyH．Intrauterineadhesions：anupdate[J]．AetaObstetGynecolScand，2001，80(11)：986-993．雌激素治疗雌激素在宫腔粘连修复中的作用：大剂量雌激素可以最大程度刺激子宫内膜，使疤痕表面的上皮再生，防止粘连复发1-21.NeuwirthRS.Gynecologicsurgeryandadhesionprevention.Asherman'ssyndrome.ProgClinBiolRes.1993;381:187-90.2.RomerT,SchmidtT,FothD.Pre-andpostoperativehormonaltreatmentinpatientswithhysteroscopicsurgery.ContribGynecolObstet,2000,20:1.术后雌激素用药具体用药：戊酸雌二醇3mg/tid+黄体酮20mg/i.m，连续使用三个周期1-2具体用量应根据粘连程度、官腔创面大小、月经量多少及子宫内膜厚度每月适当调整1.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.2.李奇海,翟晓枝,史宏辉.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健,2007,

19:2741-2742.监测指标术后每月定期随诊询问有无胃肠道等副反应阴道超声检查子宫内膜厚度观察月经是否来潮，经量是否改变检查肝功、肾功、血糖等术后三个月再次行宫腔镜检查，了解宫腔形态并取环，取环后观察三个月月经情况，后期妊娠情况；宫腔再次粘连者行二次粘连分离术术后三个月及取环后三个月各做1次乳腺检查主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效预防123454、疗效评价指标1解剖重建月经恢复妊娠结局1.YuD,t.iTC,XiaE,etal.FactorsaffectingreproductiveoutcomeofhysteroscopicadhesiolysisforAsherman‘ssyndrome[J].Fertil

Steril,2008,89(3):715-722.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察1

平均年龄31.2岁（24-42岁）N=156(宫腔粘黏=120子宫纵隔=36)宫腔镜检查及手术放置宫内节育器3mg组N=52口服戊酸雌二醇3mg/d6mg组N=52口服戊酸雌二醇6mg/d9mg组N=52口服戊酸雌二醇9mg/d共服药3个月，每月定期随诊治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术研究设计：1.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察11.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.**P<0.01解剖重建：3mg组有6例再次粘连，另外两组均见官腔平整，未再见纵隔和粘连带组别例数再次粘连例数3mg组5266mg组5209mg组520戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察11.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.妊娠结局：15例取环术后妊娠，2例取环术后行体外受精一胚胎移植获成功妊娠，有1例流产，12例顺利分娩，有4例在产检中，情况良好安全性：所有患者均无明显的胃肠道不良反应，仅3例有轻微恶心，不影响服药的依从性所有患者复查肝功均正常戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察11.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.小结：在官腔镜下子宫不全纵隔切除和宫腔粘连分离术后，戊酸雌二醇是替代已烯雌酚防治IUA的有效药而且在剂量的选择上，首选每日9mg，在月经恢复和避免术后粘连上效果最好，且并不增加肝功损害，胃肠道反应也无明显增加宫腔粘连治疗的临床观察1

平均年龄32.3岁（22-43）N=135经宫腔粘连分解术+诊刮术宫内节育器1组N=45戊酸雌二醇（9mg/d,p.o.，30d)黄体酮20mg(i.m.，5d）2组N=45戊酸雌二醇（9mg/d,p.o.，60d)黄体酮20mg(i.m.，5d）3组N=45戊酸雌二醇（9mg/d,p.o.，90d)黄体酮20mg(i.m.，5d）服药结束，B超检查子宫内膜厚度每月复查肝肾功能1次，所有患者治疗结束后均取环随访3个月：3个月均正常者(3-7/25-42d)为月经恢复研究设计：1.李奇海,翟晓枝,史宏辉,郁琦.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健.2007,22:2741-2742.宫腔粘连治疗的临床观察1Χ2=95.16*P<0.001*共计51例（37.78%）月经恢复口服戊酸雌二醇治疗90天效果最好，月经恢复率最高1.李奇海,翟晓枝,史宏辉.宫腔粘连治疗的临床观察