麻醉专业培训-嗜血细胞综合征返流误吸的麻醉病案讨论

病例讨论患儿男性，6岁3月，24kg,因“嗜血细胞综合征，脾切除术后2月，发热半月，CT发现左上腹囊性包块7天”入院。患儿3月前因“发热10天，发现肝大脾大，贫血4天”到华西附二院治疗，2月前于我院儿外科行脾切除术，术后病理诊断嗜血细胞综合征，遂于华西附二院化疗一疗程。半月前患儿发热，又于附二院诊断右下肺大叶性肺炎，7天前CT发现患儿左上腹囊性占位包块，门诊以“腹腔囊性包块”收入儿外科。患儿一般情况可，既往无明显特殊。查体：生命体征平稳，满月脸，心肺无明显异常，专科查体：左上腹可触及一包块，8cm*10cm，质中，无压痛。辅助检查：CT显示，左上腹囊性占位，与胰尾关系密切；双肺炎症，左肺中叶突变并含气不良；左上肺胸膜增厚；左肾后间隙积液。

腹部彩超（11.4）：左上腹囊性占位，胰尾左侧12.5cm*9cm*10cm囊性包块。入院诊断：1、脾切除术后2、左上腹囊性包块3、嗜血细胞综合症什么叫做“嗜血综合症”？嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征(hemophagocyticsyndromes,HPS)是一组单核巨噬细胞系统反应增生性疾病（单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬红细胞现象）分为原发性和继发性。前者是常染色体隐性遗传,

80%的患者在2岁以前发病。继发性HPS和感染及肿瘤相关在任何年龄均可发病。所以，一般认为2岁前发病者提示的原发性可能性大,8岁后发病者则提示继发性的可能性大,2～8岁发病者则根据临床表现进行判断。临床表现：发热、肝脾大、黄疸、出血、全血细胞减少、肝功能异常、凝血障碍、胃肠道症状、呼吸系统症状及神经系统紊乱。预后：HPS预后不良,原发性HPS确诊后如不治疗,均在短期内死亡,存活>1年者不到10%,继发性HPS从轻微病例到致死病例均可发生,其中感染相关HPS病死率为20%～42%,肿瘤相关HPS病死率几乎为100%。诊断标准①发热超过一周，38.50C以上。②肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系。骨髓增生减少或增生异常。③肝功能异常，血LDH≥正常值3倍,一般≥1000U/L及凝血障碍(血纤维蛋白原≤1.5g/L)。异常高铁蛋白血症。④嗜血组织细胞占骨髓涂片中有核细胞≥3%和(或)累及骨髓、淋巴结、肝脾及中枢神经系统的组织学表现。患儿第一次入院时：发热390C，10天；左下肢瘀斑,肝脾大WBC1.9*109/L,Hb64g/L,plt11*109/L转氨酶及甘油三脂增高,LDH909U/L,Fg1.4g/L,骨髓穿刺及脾脏活检有嗜血现象,全身多处淋巴结肿大。患儿化疗方案给予地塞米松及保肝治疗肝功能好转后给予环孢素，VP16化疗入院后患儿反复高热、咳嗽、咳痰，停手术3次，11月15日患儿体温基本正常，无咳嗽咳痰等症状，胸片未见异常。拟全麻下行“左上腹囊肿切除或引流术”，术中见囊实性包块为膈下脓肿，内有恶臭脓液约30ml,遂行“腹腔脓肿引流术”。手术顺利，术后患儿返PICU,当日顺利拔管，次日安返普通病房。问题：患儿为什么术前反复发热？反复停手术是否有必要？术后第3天，患儿反复高热，痰多，诉切口疼痛，腹腔引流管反复引流出粪便，切口亦有脓液流出。术后第13天患儿高热，切口部分裂开，肠管外露，大便、脓液从切口流出，考虑肠瘘，拟在全麻下行“剖腹探查、结肠造瘘术”患儿手术当日检查结果：HB55g/L,PLT48*10*9/L,WBC54.29**10*9/L,L69%,ALT85IU/L,AST110IU/L,ALB19.4g/l,K2.83g/l,Ca1.67g/l。余未见明显异常目前状况是否立即做急诊手术？麻醉风险何在？麻醉方法？患儿禁食超过14小时，2010年11月29日14：30入室，面色苍白，全身浮肿明显，哭闹。吸空气SPO2100%，心率140次/分，取血同时，于14：40行常规诱导插管。诱导：主治医生指导，两名住院医生具体实施：一人给氧，一人给药。咪达唑仑1mg，芬太尼60ug,异丙酚50mg,仙林1.5mg。给完药后，住院医生发现通气不好，赶紧帮忙手控通气，气道压力高达20cm水柱，通气只有不到50ml,及时调整开放气道，通气仍然不好，spo2有下降趋势，主治医师赶紧帮忙正压通气，通气仍然不好，Spo2下降至60%。怎么办？通气困难和Spo2下降的原因？立即放置口咽通气道,SPO2上升至75%后停止上升，气道阻力很大。怎么办？立即喉镜暴露声门准备气管插管，住院医师置入2号喉镜片后发现口腔内有大量咖啡色样液体，不能看见会厌声门，赶紧吸引口腔内容物约50ml，放弃插管，再次正压通气。再次正压通气的处理是否恰当？为何当时要做这样的选择？发生返流时正确的立即处理措施是什么？追加仙林1mg,换成人镜片，第二次插管顺利，插入5.0#普通气管导管，深度16cm。插管完成应该做什么？误吸后会出现什么问题？为什么？误吸病人的管理？插管后立即加深麻醉，听诊双肺均能闻及弥漫湿罗音，以右侧为甚，从气管导管吸引出少量咖啡色浑浊液体后，听诊双肺湿罗音减轻，机控通气，气道压为20-23cm水柱，潮气量200ml左右，SpO2能维持100%，ETCO2为33-40mmHg。给予地塞米松10mg,iv，并开放右侧颈外静脉通路。15：00静脉血气：PH7.237,PCO253.1mmHg,PO255mmHg,HCO322.6mmHg,BE-5mmHg,SPO282%,HB5.4g/l,Na133mmol/l,K3.3mmol/l麻醉后置胃管，有较多咖啡色液体引流。打开敷料，恶臭迅速弥散开来，见切口部分裂开，部分肠管外露，大量脓性分泌物流出。手术15：00开始，术中见“患儿脓腔深部及横结肠脾曲有一穿孔，约0.6cm*0.6cm”，遂行“横结肠造瘘，腹腔引流术”。术中患儿手术部位以及置胃管侧鼻腔渗血明显（术前未查凝血功能），输血1.5U后静脉血气分析（血气分析仪出故障）：PH？,PCO244mmHg,PO2:34mmHg,HB6.8g/l,Na130mmol/l,K3.8mmol/l，Ca0.96mmHg,给予补钙0.4g,并加合血。整个麻醉期间，患儿生命体征基本平稳，心率140次/分，血压约90/50mmHg,SpO2100%,经气管导管吸痰数次，渐无明显分泌物吸出。术中补红悬1.5U,BS250ml,手术进行3小时，小便约20ml，小儿眼睑肿胀加重，但未于利尿。术毕，听诊双肺，呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，带管返PICU。返PICU后立即床旁照片：示双肺渗出多，左肺野密度普遍增高，左侧胸腔积液所致？或左肺广泛感染？右肺叶见外影重叠，并散在斑片影，系肺内感染或外影所致？血常规示：HB75g/l,PLT35*109/L,WBC58.48*109/L,ALB17.3g/L；凝血功能：FIB0.72g/L。给予红悬共4U、血浆400ml、血小板1治疗量支持以及积极抗感染、纠正内环境紊乱等治疗。

。患儿于PICU反复高热，最高体温42°C,带机状态下血气分析未见明显异常。带机4日后患儿呼吸平稳，嘴唇红润，意识可，生命体征平稳，拔管返普通病房继续治疗。拔管当日胸腔彩超示：左侧胸腔积液2.5cm患儿返普通病房后仍然发热，体温波动于39°C左右，无明细咳嗽、咳痰等。患儿切口愈合慢，但造瘘口已排便，精神，食欲，睡眠逐日好转。病理报告：送检组织为腹膜炎改变。此为患儿术后第12日照片。（他正在吃午饭，弄得满头大汗，简直是非常的香！）我们从这个患儿身上学到了什么？在麻醉处理上有无不妥之处？我们从中应该吸取什么教训？小儿误吸的危险因素饱胃返流胃内压增高外伤围术期阿片类药物的使用口咽部局麻

术前禁食禁饮时间清水2h母乳4h牛奶6h营养粉6h固体食物8h饱胃的判断进食进饮时间外伤病人进食进饮时间距受伤的时间肠梗阻病人包括嵌顿疝即使禁食时间很长也当饱胃处理腹膜炎病人可能胃肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻，胃内正常分泌物集聚，返流误吸风险高！麻醉开始前

□患者已确认●患者身份●手术部位●手术名称●知情同意

□手术部位已标出/不适用

□麻醉安全检查已完成

□脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转

患者是否有如下问题：

已知的过敏?□是□否

气道困难/误吸风险？

□是，已准备好仪器设备 □否

失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公 斤）？

□是，已准备好足够的静脉通道和液体

□否麻醉选择区域阻滞保持病人清醒或者轻度镇静全身麻醉必须气管插管严禁插喉罩严禁不插管全麻全身麻醉诱导方法清醒插管快速顺序插管镇静+局部表面麻醉清醒插管病人合作可辅以少量镇静药完善的表面麻醉环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞利：最安全弊：病人痛苦，耗时费力；小儿太困难适应症：高返流误吸合并潜在通气困难快速顺序插管（RSI）

自主呼吸下吸纯氧4-6分钟准备小一号气管导管，检查好气囊静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气注射司可林或者爱可松60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机轻微通气确认导管位置立即加深麻醉快速顺序插管在小儿使用的局限小儿氧储备能力差，不容许有1分钟左右的不通气间隙小儿尤其是新生儿可能合并潜在的呼吸道畸形，一旦遭遇通气或者插管困难，处理十分困难小儿镇静+表麻诱导策略（左氏）根据返流误吸的风险程度决定镇静深度1-3%七氟醚预充回路吸入1-3%七氟醚镇静建立静脉通道后给0.05mg/kg咪唑安定确认七氟醚镇静效果后，静脉缓慢推注0.5-1ug/kg芬太尼，推注0.5-1mg/kg丙泊酚喉镜暴露下做好表面麻醉再吸入七氟醚，必要时追加0.5mg/kg丙泊酚气管插管，维持自主呼吸，确认导管位置加深麻醉，根据需要决定是否使用肌肉松弛剂误吸的主要问题化学性肺炎异物阻塞气道肺不张误吸后立即处理立即头低位侧卧若病儿意识消失，环状软骨加压若病儿意识消失，呼吸停止，立即气管插管在气管内吸引清理呼吸道之前，正压通气不可过大误