低温与控制性降压课件

低温及控制性降压控制性降压在麻醉中应用

(controlledhypotension)定义降压药物与技术SBP80~90mmHgMAP50~65mmHg目的减少失血减少输血便于手术控制性降压重要器官无缺血缺氧损害、可逆性强、无永久损害控制性低血压的生理基础维持血压主要因素血管系统正常人体总血容量MAP=CO×TSVRA:20%;V:70%小动脉起重要作用控制性降压组织血液灌流量=π×MAP×r4/8ηL心输出量(cardiacoutput)外周血管阻力(systemicvascularresistance)血液容量(bloodvolume)中枢神经系统(CNS)减少失血的能力低血压程度与失血量？血液稀释法全血丢失↓控制性低压与心输出量减少失血量与体位关系调查者血压(mmHg)失血(ml)Vazeer941038（1979）64212Berbier正常血压900±130(1980)55320±35Qvist50179±73(1993)60263±98控制性降压hemodilution+controlledhypotension明显减少失血，血液稀释度？降低动脉压→↓失血，不应减少CO扩张外周血管药物如硝普钠↑CO手术部位高于心脏水平↓2mmHg/2cm呼吸通气↓静脉回流。不宜过度强调低压、降至安全范围，时间并非关键；避免心动过速FactorswhichhelptoreducesurgicalhemorrhageNormalhaemostaticresponseArterialhypotensionreductioninsystemicvascularresistancereductionincardiacoutputDecreasedvenouspressurewoundelevationavoidanceofvenousobstructionlowintrathoracicpressureAvoidanceoftachycardia器官功能影响脑血管和脑血流(cerebralbloodflow)50~150mmHg；<50mmHg≥50mmHg（↑吸入氧浓度）PaCO2正常范围颅内压(intracranialpressure)硝酸甘油、硝普钠↑ICPICP高，慎用（未采取措施↓ICP）脑电活动(electroencephalogram)开始几分钟，缺血缺氧表现10mmHg/min,安全速率控制性降压脑(cerebral)心(heart)肝(liver)肾(renal)肺、微循环冠状动脉供血；氧供与氧耗平衡MAP50mmHg或SBP>60mmHg有效的通气、换气功能肝脏血流非自主调节，肝动脉供氧控制得当，无明显影响；肾SBP80~180mmHg,<75mmHg→GFR↓肾病慎用肺血管扩张、PABP↓、V/Q失调适度扩容+↑TV、FiO2浓度硝普钠扩毛细血管前动脉→组织缺氧在控制性降压过程中最易受损的器官是：A．脑B．肾脏C．肺脏D．心脏E．肝脏慢性高血压病人脑血管自身调节曲线可右移，要保持自身调节能力，对其影响最重的是：A．平均动脉压B．动脉压C．舒张压D．中心静脉压E．脑的灌注压控制性低血压与休克体征对比控制性低血压休克心率不变增快周围血管阻力降低增加组织供血供氧良好降低毛细血管再充盈正常延迟皮肤颜色红润苍白皮肤温度温暖寒冷皮肤湿度干燥潮湿发粘适应证与禁忌证1.Microsurgerywheresmallquantitiesofbloodmayobscuretheoperativefield2.Major

cancersurgerywhereabloodlessfieldfacilitatesclearanceoftumortisue3.Reduction

inmajorbloodlosswhenitisdesirabletoreducetheneedforbloodtransfusion4.Reductioninintraocularpressure.ControlledarterialhypotensionisthemosteffectivemethodofmaintainingaverylowIOP5Reductionofaneurysmalwalltensiontodiminishtheriskofruptureduringdissection控制性降压绝对禁忌证⑴器质性疾病：严重心、脑、血管疾病⑵全身情况：贫血、休克、低血容量⑶技术方面相对禁忌症⑴70岁以上老年病人或婴幼儿⑵慢性缺氧病人⑶缺血性周围血管疾病⑷静脉炎或血栓病史⑸闭角型青光眼（禁用神经节阻滞剂）方法及监测管理麻醉药物血管扩张药硝普钠、硝酸甘油钙通道阻断剂(calciumchannelblockers)α受体阻断剂：立其丁压宁定：中枢+外周β受体阻断剂神经节阻滞药其他控制性降压途径方法限度监测管理1.足够麻醉深度2.血容量充足正常低限3.调整体位

10~20°4.通气与氧合5.β受体阻滞剂6.器官功能保护

利多卡因、激素炎症因子抑制剂、相应措施7.停止降压逐步、体位性低血压限度以血压下降数值或术野不出血为目标(×)满足手术前提下尽可能提高血压(√)健康状况良好，上肢MAP≥60~70mmHg特殊病人，血压降低≤40%（30%）监测有创或无创连续血压监测持续ECG监测→心肌缺血SPO2、ETCO2

→呼吸情况尿量≥1ml/(kg·h)、动脉血气分析等并发症（complication）脑栓塞、脑缺氧冠状动脉栓塞肾功能衰竭呼吸功能障碍血管栓塞反应性缺血持续性低血压苏醒延迟控制性降压常见并发症常见原因预防与处理原因⒈适应证掌握不严⒉血压过低及持续时间过长⒊降压技术管理失误⒋输血、输液不足⒌呼吸管理欠妥⒍术后监护不严防治对因+对症处理术中控制性降压时间一般不超过多少A.10分钟B.20分钟C.30分钟D.40分钟E.60分钟目前所公认控制性低血压“安全”MAP低限A.40~45mmHgB.45~50mmHgC.50~55mmHgD.55~60mmHgE.60~65mmHg下列哪些病人不适合控制性降压A.严重高血压B.严重动脉硬化C.严重贫血D.低血容量E.肝肾功能不全脑出血等颅内顺应性降低患者，在打开脑膜之前禁忌使用A.硝普钠B.硝酸甘油C.酚妥拉明

D.乌拉地尔E.尼卡地平TAKEAREST！！

麻醉期间体温管理Ⅰ体温下降年龄手术操作室温麻醉作用产热不足保温措施评估与预热体表加热输入液体加热老年、新生儿、婴幼儿

红外线辐射器变温毯压力空气加热气

麻醉期间体温管理Ⅱ

体温升高病人情况室温和湿度过大手术无菌覆盖过多麻醉影响手术因素恶性高热保温措施不当

防治措施连续监测体温正确选择药物适当温度、湿度冲洗液适当加热麻醉诱导平稳避免缺氧、二氧化碳蓄积物理降温低温在麻醉中应用(hypothermy)定义全身麻醉+物理降温+体温降到预定范围目的↓自主神经系统+物理降温↓组织代谢、↑缺氧耐受力分类低温与麻醉28~32℃28~23℃<22℃32~34℃特点耗氧量、代谢率心脏作功麻醉药用量酶的活性+细菌活力凝血功能室颤(fibrillation)：成人26℃；儿童敏感性较差低温与麻醉表现为抑制作用不延长出血时间低温的适应证（indication）心血管手术神经外科手术肝肾手术创伤大、出血多手术控制高热脑复苏低温与麻醉不同体温时阻断循环的安全时限低温与麻醉体温（℃）阻断循环时间（min）32~308~928~3010~1518~2815~45<1845~60注：28~30℃≤10min为宜耐受循环阻断时限（min）37℃28~32℃25℃大脑3814~15脊髓30~45肾30~4060肝2060低温与麻醉麻醉处理全身麻醉御寒反应肌肉松弛血管扩张静脉全麻药阿片类药吸入全麻药肌松药降温方法体表降温体腔降温体外循环降温体外循环复合体表降温静脉输入冷液体降温低温与麻醉体表降温法冰水浴或冰屑降温法0~4℃（儿童2~4℃）34~33℃（10min）续降2~3℃，多达5~6℃降温效果好、无须特殊设备浅低温或中低温实施冰袋、冰帽降温法大血管浅在部位降温速度缓慢、很少寒颤降温效果较差、适于婴幼儿续降少，1~2℃变温毯降温法低温与麻醉

体外循环降温法

(extracorporealcirculation)人工心肺机+热交换器降温、复温快，可控性好续降2~4℃，温度下降不均匀变温器水和血流温差≤8~10℃最高水温≤42℃低温与麻醉复温与监测方法体表复温体腔复温体外循环复温监测体温监测循环监测其他低温与麻醉水温≤45℃升至32℃，可停止复温已达32℃，不必复温鼓膜温度、鼻咽温≈脑温食道中段温度≈心温膀胱和直肠温≈脏器温度并发症与注意事项御寒反应

耗氧量加深麻醉肌松药低温与麻醉心律失常室速、室颤自主神经不平衡酸碱电解质紊乱通气换气不足心肺复苏处理组织损伤胃肠出血酸中毒要求掌握内容低温定义、分类熟悉适应证、方法及注意事项控制性降压定义、适应证、禁忌症熟悉方法及监测管理熟悉并发症