临床麻醉处理汇集

脑下垂体腺瘤手术的麻醉一、脑垂体的解剖与生理功能

（一）解剖

1、解剖为卵圆形灰白色腺体，约1.2cm×1.0cm×0.5cm大小，重约0.5g，女性略大于男性，妊娠期可显著增大。

2、垂体位于蝶鞍凹内，上覆以鞍隔，借横贯鞍隔的漏斗部与第三脑室底及下丘脑相连，垂体的两侧为海绵窦，有ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ颅神经通过，在蝶鞍之上尚有视神经交叉，垂体下方为鞍底与蝶窦相隔。

3、垂体可分为腺垂体（垂体前叶）与神经垂体（垂体后叶）。腺垂体包括垂体前叶和中间部，均由腺细胞组成，而神经垂体主要由神经胶质细胞及无髓神经纤维组成。

（二）生理功能

1、脑垂体是重要的内分泌腺，可分泌6种激素（均为蛋白质或多肽），包括生长激素（gh）、催乳素（prl）、促肾上腺皮质激素（acth）、黑色细胞刺激素（msh）、促甲状腺激素（tsh）、促性腺激素（卵泡刺激素fsh及黄体生成素lh）。同时受下丘脑的调节。

2、下丘脑：

（1）部分神经细胞兼有腺体的分泌功能。

（2）下丘脑的视上核及室旁核可分泌抗利尿激素（adh，亦称加压素avp）及催产素，二者经下丘脑－垂体神经纤维输送至神经垂体储存。

（3）正中隆突部分泌10种激素，通过垂体门脉系统到腺垂体调节其分泌功能。

二、垂体腺瘤的分类及临床表现

（一）分类

1、过去依照腺体细胞的染色分为嗜酸性细胞腺瘤、嗜碱性细胞腺瘤及嫌色细胞腺瘤，而且认为后乾无分泌功能。近年来因通过电镜的观察发现嫌色细胞内亦具有小的染色颗粒，而且具备临床症状的分泌功能。

2、近来以内分泌功能的大小分为：内分泌功能活跃者和内分泌功能不活跃者两类。

（二）临床表现

垂体腺瘤的发病率约占颅内肿瘤的10％-20％。

1、特殊的临床症状依肿瘤发生于何种内分泌腺体细胞而异。

（1）生长激素细胞腺瘤：

①早期仅数毫米大小，表现为分泌亢进，发生在未成年人可发育成巨人，发生在成年人则为肢端肥大症，病人面容改变，鼻大唇厚，额头变大，下颌突出，发音变粗，手大脚大，色素沉着，重者全身无力，闭经及性功能减退。20％的病人合并有糖尿病。

②当垂体腺瘤影响致生长激素分泌减少时，在儿童则发展为垂体性侏儒。

（2）促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：亦称cushing氏病，临床症状与cushing氏综合征相似。表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹部及大腿有紫纹、毛发增多，重者有闭经、性功能减退、血压升高及糖尿病。

（3）催乳素细胞腺瘤：过去认为垂体腺瘤30%－50%无内分泌亢进，现在知道其中一部分为此腺瘤。临床症状有溢乳、乏力、易倦、嗜睡、皮下脂肪增多、闭经、阳萎及性功能减退。

（4）甲状腺刺激激素细胞腺瘤：少见。可因腺瘤分泌亢进致甲状腺机能亢进，也可能因甲状腺机能低下的负反馈作用使垂体呈局灶性增生。

2、内分泌功能不活跃的肿瘤：

（1）早期因肿瘤小而无症状，肿瘤长大后可压迫垂体致功能低下而出现临床症状。

（2）肿瘤继续增长可压迫周围组织而出现临床症状：

①肿瘤向四周可侵及海绵窦引起动眼、外展神经麻痹；

②向后上可侵及第三脑室致颅内压增高及下丘脑损伤（出现尿崩、肥胖、嗜睡、体温调节障碍）；

③向上发展还可压迫视交叉致视野缺损，严重者可致双颞侧偏盲，压迫视神经可致视力减退；

④向颞、额叶侵犯时可致精神症状、幻嗅及癫痫。

3、垂体卒中：偶然因垂体腺瘤内出血而致，因蝶鞍部急剧增大，病人可出现剧烈偏头痛、视力丧失、体温升高、意识消失，严重者可危及生命。治疗则需采用皮质激素及外科手术治疗。

三、麻醉处理

（一）手术目的、术前准备

1、手术目的：改善内分泌功能及解除压迫症状。

2、垂体腺瘤患者多伴有不同程度的内分泌功能低下，术前应予补充治疗。对伴有甲状腺机能低下者，术前应给予甲状腺素治疗。肾上腺皮质功能不全者应行皮质激素替代治疗。伴有糖尿病及酮血症者应行胰岛素治疗纠正病情。

3、手术采用沿发际冠状切口时，开颅后易发生额窦开放，术中血液可经额窦流入咽喉部，拔除气管导管前应充分吸引。

（二）手术操作对机体的影响

1、术中牵拉鞍隔时病人可出现低血压、心动过缓，静注阿托品0.25-0.3mg可缓妥。

2、手术操作影响垂体后叶时可出现“尿崩”，可发生在术中或术后12小时左右，故应监测尿量。

3、手术涉及下丘脑时可出现呼吸暂停、循环紊乱及体温升高。

（三）麻醉处理

1、手术宜采用全身麻醉，伴有内分泌功能低下者对麻醉药物的耐受性差、代谢慢，故应减量。

2、术中彩机械呼吸者术毕应尽快恢复自主呼吸。对自主呼吸迟迟不恢复者应考虑为手术操作对下丘脑的影响。

3、术中应监测心电图、血压、呼吸、体温、尿量及血气。对于出现尿崩者应注意体液的平衡。

4、肢端肥大病人的麻醉：

（1）麻醉诱导：

①可因颜面及喉头的改变而致气管内插管困难。

②有条件者术前应行颈部x线片检查，了解喉部有无钙化，声门有无狭窄。

③部分病人虽然会厌大、喉粘膜肥厚，但声门大显露并不困难。

④部分病人表现为舌头大、会厌小，喉头既固定其入口又小，喉镜显露及气管内插管均困难，宜于清醒下气管内插管或采用光导纤维喉镜。

⑤如病人舌及会厌大则需准备大型喉镜，有时需要两个大喉镜片同时放入才能显露声门完成气管内插管。

（2）生长激素可促进肝脏输出葡萄糖，抑制周围组织利用糖，故肢端肥大症患者可伴有糖尿病及酮血症，术前应给予纠正。

（3）肿瘤局部压迫可使acth、lh、fsh、tsh分泌下降，病人常伴有甲状腺机能低下及肾上腺皮质功能低下。

（4）为避免肾上腺皮质功能低下，术前三天应补充地塞米松5mg，一日2次（或一日3次），术中地塞米松5mg或氢化可的松100mg。

（5）术中或术后可出现“尿崩”，对于术中尿量突然增加者应密切监测尿量、hct、电解质并及时补充丢失的体液及电解质。必要时可给予adh。

（6）伴有颅内压增高者的麻醉处理与颅内其它疾病者相似。胰岛素细胞瘤切除术的麻醉胰岛素细胞瘤切除术的麻醉

胰岛为胰腺的内分泌组织，由α、β、γ三种细胞组成，各有其功能。α细胞分泌胰高血糖素；β细胞分泌胰岛素；γ细胞分泌胃泌素。

（一）胰高糖素瘤（glucagonoma）（又称高血糖皮肤综合征）

1、血糖虽只有轻度升高，但血浆胰高血糖水平超过正常值5-10倍，达1000pg/ml以上。切除胰腺肿瘤后，皮肤损害和高血糖皆可恢复正常。

2、为了降低应激反应，选择硬膜外阻滞并用全身麻醉较为恰当（硬膜外腔穿刺部位如有皮肤损害者不用）。

3、全身麻醉药物的选择无特殊要求。

（二）胰岛素瘤（insulinoma）

1、功能性胰岛素瘤较为多见，90％为单发，肿瘤界限清楚，有完整的包膜，直径为0.5-15cm。分泌胰岛素使血清胰岛素升高，继发低血糖（发作时血糖氏于2.8mmol/l）。

2、麻醉方法选用全身麻醉。

3、术中将血糖维持在6.5-8.5mmol/l（115-170mg%）为宜。术中连续监测血糖颇为重要。术中肿瘤受压可引起严重的低血糖，此时则需输用葡萄糖，但输注量应有所控制，使血糖不要过高，以免影响对肿瘤切除后效果的观测。目前可用“onetouch”bloodglucosemonitoringsystem,45秒可出结果。

4、胰岛素切除后短时间内可使空腹血糖处于较高水平，此现象可逐渐恢复正常。

（三）胃泌素瘤（gastrinoma）

1、60％-80％胃泌素瘤发生在胰腺。60％胃泌素瘤为恶性，手术时金已转移。

2、血清胃泌素显著升高（正常值为50-200pg/ml），最高可达1000pg/ml以上。

3、胃壁细胞是胃泌素作用的靶细胞，故有以全胃切除术替代全胰腺切除术来治疗此病。

4、患者一般情况的好坏是决定手术风险大小的主要因素，术前应改善全身营养状况，恢复血容量。

5、麻醉选择全身麻醉；采用对循环抑制较小的药物；直接监测动脉压及中心静脉压。

6、加强术后的监测护理。一、病理生理特点

１、类癌组织学来源于嗜铬组织，多发于胃肠道，也可见于支气管、卵巢、甲状腺或乳腺，类癌具有分泌体液递质及血管扩张性物质的特性。约5%-10%的病人具有由类癌细胞释放的血管活性物质引起的临床症状，称之为类癌综合征（carcinoidsyndrome）。

2、类癌分泌的递质包括血清素（5-羟色胺）、缓激肽、组胺、前列腺素及血管舒缓素。

3、类癌的生物化学特征为血清素产生过多及尿中的血清素降解产物5-羟吲哚乙酸升高。

4、临床表现除具有由于肿瘤的位置、大小、对周围器官和组织的压迫、浸润、转移引起的症状与体征外，部分病人具有类癌综合征。类癌综合征的表现取决于肿瘤的位置和肝脏的灭活能力。肝脏对体液递质具有强大的灭活作用，正常情况下，体液递质一旦流经肝脏即被全部灭活。如果类癌产生的体液递质超过肝脏的灭活能力或血液回流不经门脉系统（消化系统以外），则会产生类癌综合征。症状包括皮肤阵发性潮红、腹泻、支气管痉挛、轻度高血糖、轻度低蛋白血症及室上性阵发性心动过速。类癌的转移可引起三尖瓣扭曲畸形，造成三尖瓣返流及肺动脉狭窄。外周血管扩张可引起血压明显下降。

二、麻醉处理一般原则

1、对于类癌综合征的病人对抗体液递质的药物：

（1）h1及h2受体阻滞剂可使组胺作用减弱，例如苯海拉明和甲氰咪哌。

（2）赛庚啶（cyproheptadine）具有抗血清素及抗组胺作用，可以减少支气管痉挛的发生。

（3）sandostatin(octreotide)可阻断血清素及激肽的外周作用并抑制其他递质的释放，可有效地抑制潮红和腹泻。如类癌危象即顽固性低血压和支气管痉挛，应给予sandostatin(50-100μg,iv)，充分补液及直接作用于血管的血管收缩剂（如新福林）。

2、低血压可促进体液递质的释放，应避免麻醉过深及硬膜外阻滞引起的低血压。

3、避免使用具有组胺释放作用的药物，如箭毒、阿屈可林、琥珀胆碱及吗啡。

4、术中偶发高血压，可采用加深麻醉、应用血管扩张药及芬太尼控制。

5、术中操作挤压肿瘤可使体液递质大量释放入血，造成血管扩张、毛细血管通透性增加、血管媒介外漏、内脏水肿等一系列类似过敏反应的表现。临床可给予氢化可的松（100-200mg），不应使用儿茶酚胺类升压药及促进内源性儿茶酚胺释放的药物。一、内镜手术的特点及对生理的影响

1、手术系在窥镜观察下切除病变，无需进行常规的切开手术，故对组织、肌肉损伤小，恢复快，住院时间短。

2、必须通过窥镜清楚地观察病变，并用长钳通过套管到体腔内进行分离、剥脱、套扎及切除等操作。

3、为了将手术野显露清晰，便于操作，必须在腹腔或盆腔内注入大量co2气体。妇科手术除需要气腹外还需要患者采用头低、臀高的特殊体位，胸腔镜手术则需要使病人患侧肺塌陷。

4、由于co2气腹使腹腔内压力升高，及所要求的特殊体位，皆对病人的生理功能有影响，故麻醉管理应以此为重点。

（1）co2在腹腔内被吸收，引起酸中毒。

（2）co2气腹使腹腔压力升高，导致横膈向胸腔移位、肺顺应性下降、潮气量减少、co2排出受阻、呼吸阻力增加、肺受压而膨胀不全、分流量增加。

（3）盆腔内手术因需要头低、臀高的体位，腹腔内脏赁重力将横膈推向胸腔，使胸内压增高、心输出量下降、血压下降。如不及时纠正，可进一步发展，会出现心率变慢、血压明显降低，严重者有发生心跳停止的危险。

二、禁忌证

不是所有的病人皆适于内镜手术。年老，体弱，心肺功能不全者难以耐受手术时的特殊要求所引起的生理影响。

以下病人应禁用或慎用内镜方式的手术：

1、慢性阻塞肺疾病及肺功能障碍的病人。

2、合并心律失常病人。

3、瓣膜疾病、冠心病及心功能不全患者。

三、腹腔镜手术的麻醉

（一）麻醉前准备

1、严格掌握适应证。

2、详细了解心、肺功能。

3、常规肠道准备，避免肠胀气。

4、麻醉前用药：镇静、镇痛及抗胆碱药，如哌替啶1mg/kg、阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg。阻滞麻醉仅用镇静药。

（二）麻醉方法

1、神经阻滞：下腹部的短小手术可选用蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞。

2、全身麻醉：较长时间（1小时以上）的手术或上腹部手术应选用气管内插管全麻，以便于进行呼吸、循环的管理。

（三）麻醉期间的监测

应连续监测血压（bp）、心率（hr）、etco2、spo2、ecg及间断查动脉血氧分压（pao2），并根据监测结果调整呼吸参数。

（四）麻醉管理

1、神经阻滞期间应以面罩吸氧。

2、全身麻醉诱导前应充分吸氧，诱导时应尽量避免吹肺，以防止气体进入胃肠而胀气，增加腹内压力。

3、气管内插管后腹腔充气前应吸引胃管，以减低胃肠内压力及腹腔内压力。

4、腹腔内注入co2，造成人工气腹，其压力应严格控制在1.6-2kpa（12-15mmhg）。

5、人工气腹后，每分钟通气量应增加30%以促进co2的排出，代偿腹膜对co2的吸收。分钟通气量的增加是靠增加呼吸频率求得，而不是增加潮气量（vt），因增大了vt会使胸内压进一步上升，而致心输出量减少。

6、调整体位：盆腔内的手术要求头低臀高位，因重力关系使胸内压升高，充气后更加严重，病人不能适应，常出现低血压及心率减慢。应立即摇高床头、气腹减压，待病人情况改善后再慢慢调整体位。

7、注意呼吸变化：一旦气腹压力过高，出现气胸时，则病人表现为呼吸阻力增加、呼吸音弱、紫绀。应立即停止手术、解除气腹，必要时放置胸腔闭锁引流，或改为开腹手术。

8、术终减压放气要完全，以免手术后恶心、呕吐及肩痛。

四、胸腔镜手术的麻醉

（一）麻醉前准备

1、术前访视：了解呼吸、循环功能，代偿情况差者不能采用胸腔镜手术方式。

2、术前应作咳嗽训练及戒烟。

3、麻醉前用药：镇静药（哌替啶1mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg）及干燥药（东莨菪硷0.3mg）。

（二）麻醉诱导

1、可根据病人情况及需要选用静脉麻醉药及肌松药，与胸科手术麻醉相同。

2、成人选用双腔插管，小儿可选用单侧支气管插管。

3、成人选用双腔插管，小儿可选用单侧支气管插管。

3、在放置胸腔套管前，应行单肺通气使患侧肺完全塌陷，以防止套管损伤肺组织，并保证手术时视野清晰。

（三）麻醉管理

1、维持paco2及spo2在正常范围。胸腔镜手术虽然没有过多的co2吸收的问题，但是需要一侧肺完全塌陷而致分流量增加、co2排出困难、paco2上升及spo2下降。处理方法包括增加呼吸频率、吸入100％的氧气，塌陷侧肺用持续气道正压（cpap）0.49-0.98kpa(5-10cmh2o)，必要时停手术吹肺以纠正低氧血症。

2、术毕充分吹张患侧肺，以防止术后出现肺不张。

3、手术完毕应常规放置胸腔闭式引流，以维持胸腔内负压，并排出积血及积气。

五、内镜手术有关的并发症

1、术中并发症：酸中毒、低血压、心动过缓、心律失常、循环骤停、皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸等。

2、术后并发症：恶心、呕吐、肩痛、复张性肺水肿等。

3、并发症发生的原因：

（1）手术适应证选择不适当。

（2）术中调整通气不适宜。

（3）术中监测措施不完善。

（4）气腹机故障或压力过高。一、肾移植术的麻醉

（一）肾移植术病人的特点（同种异体）

1、多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是独肾或双肾遭到意外的损伤。

2、体质弱，多靠间断透析维持生存。

3、常合并有高血压、贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

4、年龄以15-45岁的手术效果好，老、细的肾移植成活率较低。

（二）麻醉前准备

1、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。

2、术前24小时进行血透析，使血钾降到正常范围（3.5-5.5mmol/l），血尿素降到60mg％以下，血肌酐降到10mg%以下。

3、术前血红蛋白不应低于80g/l，严重贫血者应输去白血细胞血，不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。

4、高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。

5、术前应用免疫抑制药，以预防排异反应：

（1）术前1-2日口服硫唑嘌呤（azathioprine,imuran）3-5mg/kg.d；去氢皮质素（predinisone）0.5mg/kg.d。但应注间硫唑嘌呤大量应用时可致白细胞减少，而易感染。

（2）术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重，避免过量以致出现血小板减少和出血倾向。

（三）麻醉用药的选择

1、以下药物不宜使用：

（1）主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物，直接损害肾脏者，如苯巴比妥。

（2）影响血流动力学和肾循环，间接损害肾功能者。

（3）有抑帛呼吸或其它副作用而加重体内生化改变者。

2、药物不经体内分解从肾排出少于15%者可以使用。

3、应选用经肝脏解毒、作用时间短又不影响肾功能的药物，如速可眠、安定等。吗啡、哌替啶经肝代谢，对肾小球滤过率稍有影响，宜少用。

4、阿托品、东莨菪碱对肾功能无影响。异丙嗪、氯丙嗪抑制抗利尿激素的分泌，使尿量增加。氟哌啶有抗肾上腺素的作用，能促进肾脏血液灌流、稍有降压作用，可以选用。

5、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。

6、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。

6、氟烷、环丙烷能使心肌对儿茶酚胺敏感性增高，乙醚能促进儿茶酚胺释放，故应慎用或不用。

7、硫喷妥钠的睡眠时间与尿毒症的程度呈正比。硫喷妥钠易使血透析之动静脉瘘栓塞。

8、芬太尼、氟哌啶等安定镇痛药在体内分解后再经肾排出，故用之无顾虑。

9、吗啡、哌替啶、乙醚、氧化亚氮对免疫抑制作用有益。

10、肌肉松弛药中三碘委胺酚全部未经分解即经肾脏排出，不宜使用。其它肌松药如维库溴胺、泮库溴铵、阿曲库铵皆适用于肾移植术。琥珀胆碱有使血钾升高的作用，因尿毒症病人常常伴有高血钾，且透析后的病人的假性胆硷脂酶下降，干扰胆硷分解，故应慎用。

（四）麻醉方法

1、全身麻醉：静脉诱导，n2o－o2-吸入麻醉药加肌松药维持麻醉。

（1）优点：

①能供给满意、无痛的手术条件。

②良好的肌肉松弛作用。

③保证呼吸道通畅和充分供氧。

④国外主要采用全麻。国内对不适于硬膜外阻滞者采用全麻。

（2）缺点：

①全身麻醉对生理影响较为复杂。

②具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后肺部并发症增加等。

2、神经阻滞：

（1）蛛网膜下腔阻滞：由于手术时间较长、术中血液动力变化较大、病人体南弱，蛛网膜下腔阻滞的可控性不及硬膜外阻滞方便，故基本不选用。

（2）硬膜外阻滞：

①优点：

a.无全身麻醉的缺点。

b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。

c.根据病人脊柱长度可选用单管法（t12-l1）或双管法(t11-12-l2-3)。可分次小量给药，可控性较强。上界平面达胸8-9，下界达骶4-5。

d.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌，又有利于扩张血管作用。

②缺点：

a.阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。

b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此，术前应纠正凝因障碍，穿刺和置管要轻巧。

（五）麻醉管理

1、术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。

2、恰当补液：如24小时尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入量。应按体表面积蒸发量计算补液，预防肺水肿及心衰的发生。

3、在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白血球血。

4、血浆白蛋白能增加胶体渗透压，使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内，能使水肿减轻或消失，对肾衰、水肿的病人有较好疗效，可小量（20ml）应用。

5、术中尽可能不用血管活性药，尤其不宜使用强α受体激动药。必要时可用多巴胺、恢压敏等有舒张肾血管作用的升压药。

6、合并有心、血管疾病者，术中应监测ecg，以便及时发现心律失常。高血压、低血压、缺摒、电解质紊乱皆可引起心律失常，应及时针对原因纠正之。

7、特殊药物的应用：

（1）预防排异反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000-1500mg。

（2）血管吻合完毕开放循环时快速静脉滴注甘露醇100-200ml，如移植肾排尿少时再给速尿40-80mg静脉滴注。如果移植肾功能较差时则只给速尿，不用甘露醇，以避免发生甘露醇肾病。

8、作好紧急意外处理，如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。

9、自家肾移植者，多因单侧肾动脉狭窄而患高血压症。其肾功能较好，也不存在排异问题，故麻醉并无困难。硬膜外阻滞或全身麻醉皆可选用。

10、供肾者的麻醉：

（1）要求安全舒适。

（2）肾摘下之前应静脉注入适量（1mg/kg）肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。

二、肝移植手术的麻醉

（一）特点

1、多为晚期肝病，肝功能很差。

2、肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15分钟肝细胞的酶活性即消耗竭。

3、肝移植手术难度大、时间长、出血多（1000-10000ml）。

4、病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱及凝血机制障碍等。

5、对麻醉药耐受差。（二）麻醉前准备

1、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。

2、麻醉前用镇静药（安定或咪啶安定）及干燥剂（阿托品或东莨菪硷）。

（三）麻醉方法

1、全身麻醉：

（1）尽可能不选用主要在肝内进行生物转化的药物。

（2）γ-oh80mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管，吸入麻醉药维持。

（3）安定5-10mg、氯胺酮1mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管，吸入麻醉药维持。

（4）局部喷雾表面麻醉插管，吸入麻醉药维持麻醉。

2、全麻插管复合连续硬膜外阻滞。

（四）麻醉管理

1、病肝分离期：自手术开始到阻断肝脏的全部血流。肝动脉血流为0.3l/min、门脉血流为1.2l/min、下腔静脉为1.5l/min，共计3l/min。如co为5l/min，肝循环阻断后，静脉回心血量立即减少一半以上，则co明显减少，血压下降。此时需要快速补充血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒。

2、无肝期（anhepaticphase）:自病肝循环阻断到供肝血循环部分建立。此段时间约为40-70min。可出现全身代谢的改变：

（1）酸中毒：肝脏全部血管断流后，co下降、低血压、组织灌流量下降、乳酸堆积。应根据血气分析结果补充nahco3。

（2）血糖下降：肝脏为糖原主要贮存处，无肝期出现低血糖，应按0.5g/kg.h补充葡萄糖。

（3）凝血障碍：因完全丧失纤维蛋白合成的能力，且纤维蛋白溶解酶的活性增强，故出血极为严重，平均15min渗血约1000ml。此期应输入新鲜血。

3、移植肝部分循环建立期：即肝上下腔静脉及门脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体相通，可出现以下生理变化：

（1）代谢性酸中毒：重建循环后的移植肝细胞内的h+溢出可使酸中毒加重，故在重建循环后经下腔静脉汉出的血应放出100ml，以冲出h+，并根据血气分析情况补充nahco3。

（2）高血钾：肝脏离体后可大量释放钾，而移植后对钾有摄取能力。如移植后血钾仍不下降，说明移植肝损害严重，必须及时纠正高血钾。在重建循环后半小时左右血钾高峰即下降。

（3）体温下降：移植肝重建循环后，体温可下降1-1.5℃，1小时后体温开始回升，必要时可采取复温措施。

（4）凝血机制的变化：移植肝建立循环后，广泛渗血即可完全停止。数小时后又可出现凝血倾向。

4、恢复期：指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完全建立。

（1）预防心衰：移植肝血循环完全建立后，回心血量突然增加，cvp上升，应减慢输液速度，预防循环负荷过重。

（2）代谢性酸中毒加重：因下半身积存代谢产物进入循环，应继续纠正酸中毒。

（3）低血钾：肝功能恢复，k+可重新回到细胞内，而出现低血钾。应及时监测，适当纠正。

（4）体温下降：移植的低温灌注肝可使体温下降，故应注意保温。

（5）低血糖：因移植的肝糖原已耗竭，应补充葡萄糖（0.5mg/kg.h）。

（6）定时查血气分析及监测血电解质。

（7）应用免疫抑制药物及控制感染。

（五）麻醉后的处理

应在icu继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化，并根据情况给以适当处理。

三、心脏移植手术的麻醉

心脏移植手术的麻醉基本上与其它心脏手术麻醉方法相同，以下是与其它心脏手术不同之处。

（一）术前准备

1、访视病人：了解心脏功能、生化检查、超声心动图、心导管和造影的结果。

2、维护心功能：洋地黄的应用，利尿，吸氧等。

3、免疫抑制药的应用：口服环孢素a或硫唑嘌呤。

4、术前药应减量：因心脏储血功能差，可选用安定或咪唑安定、吗啡及东莨菪硷。

5、预防性抗生素的应用。

（二）监测

1、监测项目与其它心内直视手术相同。

2、经左颈内放置双腔中心静脉导管，用于监测cvp及给药。右颈内静脉留作术后心脏活检用。

（三）麻醉诱导

1、先经静脉缓慢、间断注入芬太尼（150mg）、泮库溴铵（0.05mg/kg），如血压、心率在给药后30-60秒内无大波动则可继续注入芬太尼直到病人完全麻醉，便可进行气管内插管。

2、吸氧，正压通气的压力不超过（20cmh2o）。

3、准备好多巴酚丁胺备用，出现低血压时可随时静脉滴注（3μg/kg.min）。

4、严格无菌操作，所用气管导管、喉镜都应消毒，操作时应戴无菌手套。

（四）麻醉管理

1、手术开始到心肺转流（cbp）这段时间，应维持血压、心率平稳，配正性肌力药及血管收缩药备用。

2、转流后切除病心，植入供心，进行大血管吻合，此段时间处理与心内直视手术相同。

3、全部（包括左右心耳、主动脉、肺动脉）吻合完毕，开放主动脉后，即维持静脉泵入异丙肾上腺素（0.005-0.1μg/kg.min）,使心率维持到100-110次/min。

4、cbp应缓慢撤除。

5、预防右心衰，心脏充盈压应缓慢增加。

6、持续静脉泵入小量（2.5μg/kg.min）多巴胺，有利于改善肾脏灌注。

7、心脏表面安置起搏器。

（五）麻醉后处理

1、与其它心内直视手术相同。

2、争取早期拔除胸腔引流管（术后一天）、气管插管（术后6小时），以减少感染的机会。

3、持续静脉泵入异丙肾上腺素，维持到术后4-5天，以辅助去神经支配的心脏。

4、继续应用免疫抑制药。

5、定期取心肌活检复查。

（六）可能出现的并发症：

1、出血；

2、感染；

3、移植心脏衰竭、心律不齐；

4、偶有移植心脏窦房结功能低下，需要永久植入起搏器；

5、长期并发症、感染、排异反应；

6、需要第二次移植心脏。

四、肺移植术或心、肺移植术的麻醉

（一）麻醉前准备

1、与心脏移植手术大致相同；

2、免疫抑制药的应用：口服环孢素a10mg/kg、硫唑嘌呤2mg/kg。

3、预防性应用抗生素。

4、麻醉前用药：镇静药（安定或咪唑安定、阿片类药物）、干燥药（东莨菪硷）。

（二）麻醉诱导

1、严格无菌操作同心脏移植术。

2、芬太尼、肌松药缓慢诱导与心脏移植手术相同。

3、单肺移植术应插入双腔气管插管，保证健侧肺正常通气。

4、双肺移植术及心、肺移植术选用较粗的气管内插管，以便术后需用纤维支气管镜检查气管吻合情况。

（三）麻醉管理中应注意的问题

1、去神经支配的心脏，右心室收缩力弱，易引起低心排综合征。故在移植供心后，立即给以适量异丙肾上腺素（0.005-0.01μg/kg.min），以维持心脏功能。

2、去神经支配的肺，对吸入刺激物不能引起咳嗽反射，故应注意保护肺，防止肺不张或感染。

3、除去迷走神经后，粘液腺及纤毛功能丧失，对气管内异物的清除能力亦消失。

4、去淋巴的肺，可能影响体液的回流，因此对液体负荷及缺氧的耐受性极差。故术中应控制输液量，避免缺氧及肺水肿的发生。

5、有严重肺动脉高压者，应避免引起肺动脉压增高的因素，哪麻醉过浅、气道阻塞、缺氧、高碳酸血症及应用氯胺酮等。正压通气时应调节潮气量在较低水平（6-8ml/kg），以避免胸内压过高对循环的不利影响，并相应增加呼吸频率，维持paco2在正常或稍低水平。

6、气管吻合后应检查吻合口是否漏气，并进行肺通气。开始应避免气道压过高，潮气量应小（6-8ml/kg），可应用peep（5cmh2o）使肺泡张开。吸入40％-60％的氧气，以利于肺膨胀。一、门诊手术

（一）门诊手术的优点

1、解决病人长期等候住院的困难。

2、减少家属与病人分离的忧虑。

3、提高工作效率，增加医疗设备的利用率。

4、节省住院的开支，减少院内交叉感染的机会。

（二）开展门诊手术的必备条件

1、理想的麻醉条件。

2、手术技术的改进。

3、术后恢复室的配备及随访制度的建立。

（三）理想的门诊手术麻醉的要求

1、麻醉诱导迅速而平顺。

2、麻醉维持期有良好的镇痛作用。

3、术后恢复快而完全，醒后无意识障碍。

4、无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响病人早期离院的因素。

5、术后镇痛作用好，口服镇痛药即能满足要求。

（四）病人的选择

1、病情稳定：asaⅰ、ⅱ级病人及部分级病人。

2、手术时间：不宜过长（2小时左右）。

3、年龄：2-70岁之间。6个月以上体健者身体表浅的短小手术可考虑在门诊实施。

（五）麻醉前准备

1、术前访视。

2、禁食6-8小时。

3、根据病情作有关的化验检查。

4、麻醉前用药：应选用作用快、维持时间短、不影响术后清醒的镇痛药（哌替啶1mg/kg或芬太尼1-3μg/kg）及安神药（安定0.2mg/kg或咪唑安定0.05-0.1mg/kg）。全身麻醉时需加用干燥剂（阿托品或东莨菪碱）。氟哌啶（5-15mg/kg）可达到镇静及抗恶心、呕吐作用。

（六）麻醉方法

1、全身麻醉：应选用起效快、消退迅速（半衰期短）及降解产物无不良反应者。

（1）静脉诱导麻醉，根据需要可选用：

①硫喷妥钠3-6mg/kg；

②美索比妥1.5-3mg/kg；

③乙托咪酯0.1-0.3mg/kg；

④氯胺酮1-2mg/kg与咪唑安定0.05-0.1mg/kg并用；

⑤异丙酚2-2.5mg/kg。

（2）吸入麻醉面罩诱导，用于小儿：

①n2o-o2－吸入麻醉药；

②n2o-o2－吸入麻醉药-麻醉性镇痛药；

③n2o-o2－吸入麻醉药-麻醉性镇痛药－肌松药；

④n2o-o2－麻醉性镇痛药－肌松药；

⑤异丙酚－吸入麻醉药－肌松药。

（4）麻醉辅助用药，选用起效、消退快者：

①镇静安神药：安定或咪唑安定；

②麻醉性镇痛药：芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼；

③肌松药：阿曲库铵、维库溴铵、米洼库林。

2、部位麻醉（regionalanesthesia）:

（1）与全身麻醉相比有以下优点：

①避免了全身麻醉的不利影响（恶心、呕吐、头晕、嗜睡）。

②避免气管内插管的不利影响。

③术后恢复快。

④术后镇痛作用好。

⑤辅助以镇痛药及镇静药则其效果更完善。

（2）蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）：

①较硬膜外阻滞起效快而完全。

②下肢、下腹部以下及会阴部手术、无蛛网膜下腔阻滞禁忌证者皆可选用。

③应避免头痛及尿潴留的发生。

（3）硬膜外阻滞（epiduralblock）:

①凡适于蛛网膜下腔阻滞者皆可选用硬膜外阻滞。

②手术时间不定及不适于蛛网膜下腔阻滞者也可选用硬膜外阻滞。

（4）神经丛及神经阻滞（nerveplexusandnerveblock）：根据手术部位的不同可按需要选择颈丛、骶神经丛及各种神经干的阻滞。

（5）局部麻醉（localanesthesia）：局部浸润麻醉最适于门诊的体表短小手术。经常使用的局麻药是0.25%-0.5%或1%普鲁卡因及0.25%-0.5%利多卡因。

（七）术后镇痛

1、局部麻醉及阻滞麻醉术后镇痛作用继续延长一段时间，有利于早期离院。

2、全身麻醉清醒后没有继续镇痛作用，有时会影响早期离院，往往需要给予镇痛药（静注、肌注或口服），应注意不要抑制呼吸或引起嗜睡。

（八）离院标准

1、适于自行回家者：多为短小手术、采用局部浸润麻醉者。

2、适于实用性陪伴回家者：必须达到以下标准方能离院：

（1）神智完全清醒；

（2）重要器官功能检查完全正常；

（3）疼痛已基本控制，仅需口服药即能缓解者；

（4）无显著恶心，可以进食者；

（5）伤口无渗血；

（6）自行排尿无困难。

3、需在恢复室内留观，隔夜后回家者：

（1）疼痛难忍，口服药不能缓解；

（2）排尿困难或不能自行排尿；

（3）伤口渗血需进一步观察；

（4）需要继续进行静脉滴注。

（九）随访制度

电话随访及通信或来门诊拆线时顺便随访，通过随访工作继续积累对门诊手术的经验并改进工作。

二、诊断检查的麻醉

（一）特点及要求

1、多在远离手术室的条件下进行麻醉，故一切麻醉所需用具尽可能齐备。

2、必要的监测设备，如无创血压、脉搏氧饱和度及心电图等。

3、麻醉药物及急救药物能随时备用。

4、应配备麻醉辅助人员，能协助麻醉医师及时给病人以妥善处理。

5、有些检查只需要病人能配合不动，故成人可用镇静药加局部麻醉。不合作的小儿可用安定或浅麻醉，待操作完毕后能迅速苏醒。

（二）气管、支气管镜检查及取异物的麻醉

1、成人

（1）术前禁食、禁水；

（2）镇静药哌替啶50mg肌注；

（3）干燥剂阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌注；

（4）表面喷局麻药1%地卡因1-2ml。

2、小儿：

（1）婴幼儿仅给阿托品0.02mg/kg及异丙嗪1mg/kg肌注。

（2）2岁以上患儿给阿托品0.02mg/kg及哌替啶、异丙嗪各1mg/kg肌注。

（3）镜检时由助手固定好患儿保持不动，面罩吸氧，喷入表面麻醉药。

（4）放入气管镜后由侧管供氧气吸入。

（5）术中严密观察病人，监测脉搏氧饱和度及心电图。

（6）出现心率减慢及摒饱和度低于80%时，立即停止镜检，将支气管镜退到气管，充分供氧，待情况好转后再继续检查。

（7）如检查或取异物的时间较长，可预防必夷氢化可的松或地塞米松。成人分别为50-100mg及5-10mg。小儿分别为0.5-1mg/kg，以避免发生声门水肿。

（三）支气管造影的麻醉

1、成人及较大的儿童可用镇静药（哌替啶1mg/kg）及干燥剂（阿托品0.02mg/kg）及表面麻醉药即可使咽喉部敏感性降低，将细塑料造影管经一侧鼻腔插入患侧主支气管后注入造影剂进行造影。

2、小儿可经全麻诱导后显露声门，依次插入细塑料造影管及气管内插管。气管内插管接麻醉机，以吸入麻醉药维持麻醉，待造影完毕后将造影剂及分泌物吸除干净，病人完全清醒再拔除气管插管。

（四）食管镜检查的麻醉

1、一般多用于取异物或疾病诊断，操作时间短暂。

2、术前禁食、禁饮。

3、术前肌注镇静药（哌替啶1mg/kg）及干燥剂（阿托品或东莨菪碱）。

4、成人用表面喷雾麻醉（10%地卡因）。

5、小儿可用基础麻醉或强化麻醉，局部用表面喷雾麻醉。

（五）心导管检查、心血管造影术及介入性治疗的麻醉

1、术前禁食、禁饮。

2、成人应充分镇静，肌注哌替啶50mg或安定10mg、或苯巴比妥0.1g。皮肤切口用局麻。

3、小儿用基础麻醉（r-oh80mg/kg静脉缓注），时间过长可追加安定0.02mg/kg，皮肤切口用局麻。

4、婴幼儿用全身麻醉（氯胺酮4-6mg/kg，肌注）。

5、基础麻醉及全身麻醉时给面罩吸氧，麻醉监护并随时备用吸引器。

（六）脑血管造影术

此项检查时要求病人能配合不动，但有以下情况者需要进行麻醉监护：

1、糖尿病患者；

2、收缩压高于21.3kpa(160mmhg)；

3、肌酐高于106μmol/l（1.2mg/dl）；

4、经常（1天超过1次）出现短暂的脑供血不足者；

5、中风发作后不足30天者；

6、有脑梗塞或肿物的患者心率缓慢，应根据心电图监测的结果给以适量的阿托品后再进行造影。

7、不合作的小儿应给基础麻醉或全身麻醉，颅压高的患者不能用氯胺酮。

（七）计算机体层扫描（computedtomographyscan）

此项检查操作是无痛的，但需要病人配合不动。故不合作的患儿常需要用全麻或基础麻醉以保持固定不动的体位，同时要进行麻醉监护。

（八）核磁共振成像（nuclearmagneticresonanceimaging,nmri）

1、一般病人不需要麻醉。

2、特别紧张的病人需要镇静药。

3、不合作的病人及小儿需用全身麻醉或基础麻醉。

4、应注意金属物质不能放在磁场内，以免影响影像效果。一、术中输液

（一）目的

1、补充体液丢失量。

2、维持水、电解质和酸碱平衡。

3、维持体液的正常渗透压。

4、供应脑组织需要的能量。

5、为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。

（二）原则

1、输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：

（1）术前体液状态的估计。

（2）每日常规维持量。

（3）手术、麻醉对患者体液的影响。

（4）脑组织对糖的需要量。

（5）监测生命体征和尿量。

2、根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。

3、采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。

4、严格无菌操作，排气要完善。

5、对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。

（三）术前体液状态的估计和准备

1、无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。

（1）4岁以下儿童第一小时按20ml/kg输入，4岁以上按15ml/kg；以后则按4ml/kg.h为维持输液。第一小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。

（2）成人按2-3ml/kg.h速度补充m3a维持液（内含na+60mmol/l,k+10mmol/l,cl-50mmol/l,乳酸根离子20mmol/l，葡萄糖27g/l）。

2、水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。

（1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100-200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。

（2）监测cvp及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。

3、高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律紊乱，甚或室颤。

（1）高血钾（＞5.5mmol/l）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmol/l以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g/1u），必要时行血液透析。

（2）低血钾（＜3.5mmol/l）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmol/l时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为碱性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmol/kg）。如血清钾在3.0-3.5mmol/l，总体钾已缺乏约10%，即每公斤缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1g/kg，速度不应快于0.04g/kg.h，故需补4天。因此，必须强调术前补充。

4、糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸血症，但多发生于少见的ⅰ型糖尿病。对外科常见的ⅱ型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷的发生，如未及时救治，可危及生命。

（1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继10-20u肌注后再连续静滴（0.1u/kg.h），使血糖逐步下降（每小时约降5mmol/l），直至血糖在10-12mmol/l水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用nahco3，使血ph值不低于7.35。

（2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。

（3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g/kg.h）

（四）手术、麻醉对体液的影响和处理

1、应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与刺激强弱有直接关系。

（1）下丘脑-交感-肾上腺髓质系统瓜：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。

（2）下丘脑-垂体-肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。

（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起着保钠排钾的作用。

（4）上述瓜的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。

2、第三间隙积液：血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，多乾可达占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术约为4-6ml/kg.h，大手术为8ml/kg.h。

3、不显性失水：由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水约大2.5-3倍，为1.5-2ml/kg.h。

4、尿量应保证在1ml/kg.h以上。

5、根据2、3、4统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml/kg.h。完全输用平衡盐液不合理，如与m3a液4ml/kg.h）可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑（葡萄糖供应量为0.1g/kg.h）。

6、若失血量不超过10ml/kg时，可以等量的代血浆哐2.5-3倍于失血量的平衡盐液补充，维持hct在30%以上。

7、椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10ml/kg。

（五）供给必要的能量

术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。

1、成人脑和红细胞的需糖量为0.5-0.6mmol/min（90-110mg/min），其中脑组织耗糖量为60-70mg/min（1mg/kg.min）。因此输入葡萄糖100mg/kg.h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。

2、对ⅱ型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳（0.2mg/kg.h），不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。

（六）根据cvp补液（5-2法则）

1、cvp＜0.785kpa(8cmh2o)时，于10min内输液200ml，0.785-1.27kpa(8-13cmh2o)输100ml,＞1.37kpa(14cmh2o）输50ml。

2、输液过程中观察cvp的变化：

（1)升高＞6.49kpa(5cmh2o）时停止输液；

（2）升高＜0.196-6.49kpa(2-5cmh2o）时，暂停输液10min，若升高小于0.196kpa(2cmh2o）时，可继续输液。

（3）升高0.196(2cmh2o）时可继续输液，直至cvp升高大于0.49kpa(5cmh2o)或暂停10min后仍高于0.196kpa(2cmh2o）时为止。

二、术中输血

（一）目的

1、补充血容量以维持循环的稳定。

2、改善贫血以增加携氧能力。

3、提高血浆蛋白以增加胶体渗透压。

4、增加免疫力和凝血能力。

（二）适应证

1、术中失血（15ml/kg以上）致血容量低下者，应输用全血补充。

2、纠正贫血或（和）低蛋白血症，应于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。

3、凝血异常者除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第ⅷ因子等。

（三）库存血的应用

1、库存血的保养液：

（1）acd保养液，以枸橼酸三钠为主，ph为5-6.8；

（2）cpd保养液，以磷酸二氢钠为主，亦含有枸橼酸，ph为7.3，优于acd保养液。

2、红细胞每日平均破坏约1%。白细胞和血小板仅能维持12-24小时。

3、血清钾浓度随贮存时间而继增，最高可达20meq/l（第三周）。

4、红细胞内2,3二磷酸甘油酸（2,3-dpg）含量进行性减少，第七天可由4.8μg/ml降至1.2μg/ml，使p50下降，增加了血红蛋白对氧的亲和力。

5、术中皆用库存血，仅有时间长短之差别，最好应用二周以内的库存血。

（四）输血注意事项

1、输用之血必须作交叉配合。输血前麻醉医师对输用之血要与手术室工作人员仔细核对配血单并签字，包括受血者和供血者的姓名、血型、血号、取血时间、交叉反应结果。无误后方可输用。

2、检查储血器有无缺损，血液有无溶血。

3、应用一次性输血器、标准滤血网（170μm）输血。

4、每输一单位血前后皆用0.9％生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。

5、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。

6、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/min，小儿1ml/min左右。

7、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。

8、除紧急情况给急救药外，不要在血内走任何药物。

9、随时正确估计出血量。

10、大量输血时，应将库存血液加温。

（五）关于钙制剂的应用问题

1、术中输用库存血后，构橼酸可ca2+结合，使血钙下降而抑制心肌收缩。这种情况只有构橼酸在肝脏代谢为碳酸氢盐的速度迟缓于输入速度时才会发生。对凝血机制无影响，因为在对凝血机制发生障碍前早已引起心功能不全，甚或心跳停止。

2、若以1ml/kg.min速度输入，血钙下降约15%左右，无临床意义。故一般情况下常规给ca2+制剂并不需要。

3、给ca2+制剂的适应证：

（1）代谢枸橼酸能力下降者，如低温、肝功能障碍、新生儿等。

（2）术前有明显低钙患者。

（3）大量输入库存血者。

4、由于氯化钙比葡萄糖酸钙强约4倍且对组织刺激强，故以输葡萄糖酸钙为好（输1000ml血用10%葡萄糖酸钙10ml）。

（六）自体输血

1、指采集患者自己体内血或回收自体失血而言。除节约血源外，更重要的是避免血清传染疾病及输血反应等。

2、术前预存自体血，需外科医生与血库医生协作进行。采血可分1-3次进行，采量为200-800ml。

3、血液稀释法：于麻醉后采血，同时由另一静脉输入稀释液，稀释后的hct不应低于25%（30％时氧输送最好），即血红蛋白应保持在80g/l以上。既能改善循环灌注，又不影响氧供。术中根据情况再将采集血液回输。常用抗凝剂为2.5％枸橼酸钠10ml/100ml血，如用acd或cpp液，其和血液之比为1:7。

4、输用腹腔内未被污染的血液，常用于脾破裂和宫外孕。预先准备好回吸血液的专用装置和枸橼酸钠抗凝剂。皆需经过滤后回输。

（七）大量输血问题

指输库存血超过体内总血量的1.5倍。主要问题为：

1、凝血障碍：临床表现为广泛渗血，主要与血小板减少有关。临床观察到当血小板＞10万/mm3时，无渗血；＜5万/mm3则100％渗血不止。处理应给予新鲜血小板。每平米bsa输用1单位（20-50ml）浓缩血小板（内含血小板为1×1011），一小时后可增加1-2万/mm3。如无血小板可输用冷沉淀（cryoprecipitate）,一袋冷沉淀是由200ml新鲜血制成，内含第ⅷ因子80-100u，纤维蛋白原250-300mg，但效果不如血小板。

2、枸橼酸中毒：ecg显示q-t间期延长、血压下降、心率变慢为危险征兆。呆用钙剂预防和治疗。

3、高血钾。

4、酸中毒：特别是用过多的陈旧性血（＞2周）。必要时可输nahco3。

5、入量过多、过快造成急性循环衰竭。应加强监测动脉压、cvp，有条件可监测pcwp。

（八）输血反应及并发症

1、过敏反应：以荨麻疹为多见，严重时可发生支气管痉挛或过敏性休克。应停止输血并对症处理。

2、寒战、发热反应：严重时应停输血，可给吗啡、异丙嗪或皮质激素治疗。

3、溶血反应：最严重的反应，可因血红蛋白尿、肾衰致死。原因为输入血型不合的血。另外rh因子阴性患者（在我国rh阴性者不足1%）如在2个月前输过rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输rh阳性血时即可发生溶血反应。发生溶血反应立即停止输血，保护肾功能，大量利尿（甘露醇、利尿剂），重新鉴定血型及交叉配合。

4、延迟性溶血反应，可发生在输血的7-14天。

5、病毒性传染病：如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等。

6、血中微聚物注入与肺微栓形成。

7、血液污染致败血症。

8、大量输血所致的并发症。一、概述

1、麻醉后恢复室（recoveryroom）又称为麻醉后监测治疗室（postanesthesiacarunit,pacu），是对麻醉后病人进行严密观察和监测，直至病人的生命指征恢复稳定的单位。

2、恢复室应紧邻手术室，以便于麻醉医师或外科医师对病人的观察及处理，如发生紧急情况也便于送往手术室进一步治疗。

3、我国的综合医院，建议恢复室的床位数与手术台数的比例为1:1.5-2，或与全天手术例数之比为1:4。一般仅白天开放，急诊及恢复时间延长者，可转icu继续治疗。

4、必须配备常规及急救设备和药品，包括：氧、吸引器、多功能监测仪，口咽通气道、喉镜、气管插管、呼吸器、除颤器、输液泵等。

5、恢复室在麻醉科主任的领导下工作。日常监测治疗工作由护士负责，护士人数与病人数之比一般为1：2-3，重危病人应增加到1：1。麻醉医师应负责制定该病人的监测和治疗计划，并决定转送普通病房或icu。

二、工作常规和转出标准

（一）工作常规

1、病人由手术室转往恢复室的过程中，麻醉医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定。

2、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗：心电图、血压、脉搏、氧饱和度；保持呼吸道通畅、吸氧和输液。保留气管插管及呼吸功能未恢复者，应以呼吸器辅助或控制呼吸。

3、麻醉医师向值班医师和护士交班，包括：

（1）病人一般资料，手术方式、时间及麻醉方法。

（2）现病史和既往病史及其治疗。

（3）麻醉用药：术前药，麻醉诱导及维持药，麻醉性镇痛药和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量，拮抗药及其它药物的应用。

（4）术中失血量、输液输血量、尿量。

（5）麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛、ecg改变或血流动力不稳定、异常出血等。

（6）存在问题和措施，可耐受的生命体征范围，转出计划。

4、值班医师应全面检查病人并对麻醉后生命体征范围，转出计划。主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。

5、至少每15分钟测定并记录一次血压、心率、心律、spo2、呼吸频率及神志恢复情况，以判断恢复程度和速度。对于恢复缓慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。

（二）转出标准

1、中枢神经系统；神志清楚，有指定性动作；定向能力恢复、能辨认时间和地点。肌张力恢复，平卧抬头能持续5秒以上。

2、呼吸系统：能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-80次/min，paco2在正常范围或达术前水平，面罩吸氧时pao2高于9.33kpa(70mmhg)，spo2高于95%。

3、循环系统：心率、血压不超过术前值的±20%并30稳定30min以上；心律正常，ecg无st－t改变。

4、椎管内麻醉后，感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复，循环功能稳定，不需用升压药。

5、术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察30min无异常反应。

6、无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动出血等。

三、常见并发症

（一）全麻后清醒延迟

1、常见原因：

（1）全麻药的残余作用，包括吸入静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。

（2）病理生理改变引起全麻药排泄时间延长，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。

（3）术中并发症引起的意识障碍，如电解质紊乱、德糖异常、脑血管意外等。

2、处理：

（1）维持循环稳定、通气功能正常和供氧；

（2）通过适当通气和高流量（＞5l/min）吸氧，将吸入麻醉药迅速排出；

（3）药物拮抗肌松药及麻醉性镇痛药的残余作用；

（4）针对病因治疗。

（二）上呼吸道梗阻

1、临床表现：

（1）部分呼吸道梗阻：呼吸困难并有鼾声。

（2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇动，有三凹征，无气体交换。

2、常见原因及处理：

（1）舌后坠：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气道。

（2）喉痉挛：常因在缺氧时刺激喉头所致，纠正缺氧常可解除。

（3）喉头水肿：可因气管内插管、手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。

（4）声带麻痹：甲状腺手术损伤或压迫、气管周围的手术及操作都有引起声带麻痹的危险。一侧麻醉仍可维持呼吸道通畅；双侧麻痹可致呼吸道梗阻。

（5）局部压迫：主要是颈部手术后血肿形成压迫气管。应立即通知外科医师，并以面罩加压给氧后行气管内插管。在紧急情况下，可在床旁将伤口开放。

（三）通气不足

1、临床表现：

（1）高碳酸血症和低氧血症；

（2）潮气量不足，或呼吸频率慢；

（3）血气分析：paco2＞5kpa(45mmhg)，同时ph＜7.30。

2、常见原因和处理：

（1）中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复。必要时以拮抗药逆转。

（2）肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。

（3）术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是copd病人。应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。

（4）气胸：为手术及一些有创操作的合并症，听诊或胸部x片可以确诊。应立即行胸腔闭式引流。

（5）支气管痉挛：合并copd、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生。可以静注氨荷碱（负荷量为5mg/kg.30min，维持量为0.5-1.0mg/kg.h），皮质激素或肾上腺素（0.25-1.0μg/min）。

（四）低氧血症

1、临床表现：

（1）吸空气时，spo2＜90%，pao2＜8.0kpa（60mmhg）。

（2）呼吸急促，紫绀，躁动不安。

（3）心动过速，心律紊乱，血压升高。

2、常见原因和处理：

（1）上呼吸道梗阻，通气不足或气胸。

（2）弥散性缺氧：多见于n2o吸入麻醉，停止吸入n2o后应吸纯氧5-10min。

（3）肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。大范围肺不张可表现顽固性低氧血症，胸片可见肺萎缩，应以纤维支气管镜吸痰。

（4）肺误吸入：其严重程度取决于吸入物的ph值及容量，ph低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。；轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。

（5）肺梗塞：可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞。主要是支持治疗，包括氧治疗和机械通气治疗。

（6）肺水肿：可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以peep行机械通气治疗。

（五）术后低血压

1、临床表现：

（1）收缩压比术前降低30%以上。

（2）术后出现少尿或代谢性酸中毒。

（3）出现器官灌注不足体征，如心肌缺血、中枢神经功能障碍等。

2、常见原因和处理：

（1）低血容量：表现为口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。应检查hb及hct以除外内出血。对于顽固性低血压者，应监测尿量、直接动脉压、cvp或pcwp。

（2）静脉回流障碍：可发生于机械通气、张力性气胸、心包填塞等。

（3）血管张力降低：可发生于椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。治疗包括补充血容量，恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗。

（六）术后高血压

1、临床表现：

（1）收缩压比术前升高30%以上。

（2）有高血压病史者，收缩压高于24kpa(180mmhg）或（和）舒张压高于14.7kpa(110mmhg）。

2、常见原因：

（1）疼痛、躁动不安：

（2）低氧血症和（或）高碳酸血症；

（3）颅内压升高或膀胱尿潴留；

（4）高血压病患者术前停用抗高血压药。

3、处理：

（1）针对病因治疗，如镇痛、纠正低氧血症和高碳酸血症、降颅压等。一般情况下，血压中度升高可不处理；但对合并冠心病、主动脉或脑血管瘤及颅内手术者，应以药物控制血压。

（2）应用短效降压药控制血压。常用药物有：

①乌拉地尔：每次12.5-25mg静注，或2-4μg/kg.min静点。

②硝普钠：30-70μg/min静点。

③硝酸甘油：10-100μg/min静点。

④酚妥拉明：每次0.5-1mg静注，或0.3-0.5mg/min静点。

（七）心律失常

1、室上性心律失常：

（1）窦性心动过速：常继发于疼痛、躁动不安、发烧或低血容量。如不合并低血压或心肌缺血，只需针对病因处理。

（2）窦性心动过缓：可因麻醉性镇痛药、β受体阻滞药或迷走神经兴奋引起，一般对阿托品治疗有效，严重者可静点异丙肾上腺素。因严重高血压、颅内压升高或严重低氧血症引起的心动过缓，应针对病因处理。

（3）快速室上性心律失常：包括阵发性心动过速、结性心动过速、心房纤颤及扑动，若不及时治疗，可导致心肌缺血。治疗：

①β受体阻滞药：美托洛尔（metoprolol）1-2mg静注，或艾司洛尔（esmolol）10-60mg静注。

②维拉帕米（verapamil）2.5-5mg静注。

③地高辛（digoxin）每次静注0.25mg。

④如合并严重低血压，应行同步电转复。

2、室性心律失常：如室性早搏为多源性、频发、或伴有ron－t现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。利多卡因1.5mg/kg静注后，以1-4mg/min的速度静脉滴定。

（八）少尿

1、每小时尿量少于0.5mg/kg。

2、常见原因：低血容量，低血压，低心输出量。肾后性原因有导尿管梗阻或断离，膀胱破裂或肾静脉受压。

3、处理：不应盲目应用利尿药，以免加重低血容量和影响进一步诊断。术后少尿在适当补充容量及血压恢复后，即可得到纠正。必要时可静注速尿5-20mg，或多巴胺1-3μg/kg.min，或甘露醇12.5-25g。一、病理生理特点

1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。

（1）液体丢失的原因：

①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。

②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。

③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。

④发烧：引起不显性失水增加。

⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。

（2）液体丢失的临床征象：

①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。

②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。

③尿量明显减少。

（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。

2、酸碱平衡失调：

（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。

（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。

（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。

（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。

3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。

4、呕吐、反流及误吸：

(1)腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。

(2)预防原则：

①确保胃内容物不流出；

②胃内容物的彻底清除；

③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题

④减少胃酸分泌，中和胃酸。

(3)预防方法：

①胃肠减压。

②食道阻塞法。

③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。

④给予h2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。

⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。

⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。

5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。

6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。

二、麻醉处理的一般原则

麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。

(一)全麻

1、优点：

(1)安全的呼吸道保护。

(2)保证充足的通气。

(3)作用迅速，节省时间。

(4)麻醉深度及时间具有较好的可控性。

2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引起误吸的危险。

3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。

(二)椎管内麻醉

1、通常用于下腹部手术(如疝修补、阑尾切除、结肠癌切除)。

2、硬膜外阻滞可产生节段性神经阻滞，有时也可用于上腹部手术如胆囊切除术、胃大部切除术等。硬膜外腔留置导管施行连续硬膜外麻醉可使麻醉时间延长。

3、腰麻一般仅偶尔用于下腹部如疝修补手术。单独腰麻难以满足腹部手术的要求。

4、优点：

(1)肌肉松弛良好。

(2)肠管收缩，手术野易于暴露。

(3)患者意识清醒，便于交流。

(4)呼吸道反射存在，降低误吸的危险性。

(5)肠管血液供应增加。

(6)可用于术后止痛。

(7)术后恢复较快，减小临床护理的难度。

5、缺点：

(1)有一定的失败率，有时需改全麻。

(2)低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。

(3)手术牵拉疼痛难以完全消除。

(4)高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。

(5)连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。

三、麻醉注意事项

(一)补液

1、腹部手术的病人除术前易于丢失液体外，术中的液体丢失也十分明显，应予以适当的补充。

2、术中液体丢失的原因：

(1)出血：失血量可以从手术野、吸引瓶及血纱布的血量进行估计。但手术单下及肠管内的血量骓以计算。

(2)腹膜、肠管及肠系膜水肿：多因手术操作损伤毛细血管内膜引起。

(3)蒸发：因腹腔内脏器暴露于空气中，可引起明显的蒸发失水，失水量与暴露面积有关，一般为7-15ml/kg.h。

(4)腹水的放出使腹内压突然降低，除引起低血压外还可引起腹腔内脏的水肿。

(5)各种引流液。

(二)放置胃管

1、腹部手术的病人常需要放置胃管，可将胃内气体及液体吸出。但饱胃者的胃内食物难以经胃管吸出，应予以注意。

2、术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触，影响麻醉诱导的正压通气。同时胃管的置入可使食管括约肌松弛，并起引流条作用使胃内液体反流。

3、全麻者术中放置胃管较困难，可在喉镜直视下插入，或先将气管导管插入食管，再经此导管将胃管置入。

(三)呃逆

1、为膈肌痉挛的表现，可自发发生，也可由外界刺激引起。

2、终止方法：

（1）去除对膈肌的外界刺激如胃扩张、拉钩、纱布、血块等。

（2）适当加深麻醉或给予肌松剂。

(四)n2o的应用

吸入n2o10min内可使空腔脏器的容积增加一倍，因此，肠梗阻病人禁忌使用。

(五)肌松剂

应根据手术进程和病人反应适时、适量地使用肌松剂。

四、特殊手术的麻醉处理

(一)胃部分切除、胃肠吻合

1、胃部分切除主要用于胃癌、胃及十二指肠溃疡。

2、消化性溃疡病例属于迷走神经兴奋型，术中易出现低血压、皮肤轻度发绀、脉压低，严重者可出现心跳停止。

3、幽门梗阻者往往有不同程度的低钾、低氯性碱中毒，术前应予以纠正。

4、部分病例特别是胃癌患者由于病程长，出现慢性消耗，机体营养不良，代谢紊乱，术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。

5、急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。可根据具体情况术中输血。

6、麻醉一般选用全麻。连续硬膜外阻滞经胸8-9或胸9-10间隙穿插置管，小量分次给药使阻滞平面达胸4~腰1范围，配合以适当的输血、输液、血管收缩药、镇静剂、麻醉性镇痛药也可较顺利地完成手术。

(二)肠梗阻

1、急性肠梗阻：

(1)腹腔内肠腔扩张，腹内压增加，膈肌活动受限