市妇幼保健院儿科临床技术操作规范2022版

STYLEREF"标题1"错误！文档中没有指定样式的文字。儿科临床技术操作规范2022版一、骨髓穿刺术 二、腹腔穿刺术 三、腰椎穿刺术 四、胸膜腔穿刺术 五、侧脑室穿刺术 六、硬膜下穿刺 七、心肺复苏术 八、心包穿刺九、气管内插管术十、气管插管术 十一、新生儿换血疗法

一、骨髓穿刺术【适应症】（一）血液细胞形态学检查。（二）造血干细胞培养。（三）细胞遗传学分析及病原生物检查。（四）原因不明的肝脾淋巴结肿大。（五）原因不明长期发热。（六）协助临床诊断、观察疗效和判断预后。（七）用于骨髓腔内给药。（八）用于骨髓移植。【禁忌症】（一）血友病患者。（二）严重弥漫性血管内出血。（三）有出血倾向者。【准备工作】（一）准备病人：操作前对病人或家属解释手术的必要性和重要性，并在手术协议书上签字。对病人进行安抚，以消除病人的顾虑及紧张情绪。（二）操作者准备：洗手，戴帽子口罩，穿隔离衣，核对病人信息。（三）器械用品的准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌骨髓穿刺包1套，必要时准备血细胞培养及细菌培养液留取标本瓶。【操作方法】（一）穿刺部位选择1.髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全：2.髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位：3.胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用：4.腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。（二）体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。（三）常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。（四）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。（五）用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。（六）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液1～2ml注入培养液内。（七）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。（八）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。【注意事项】（一）骨穿前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意。骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。（二）穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。且穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。（三）穿刺过程中，如感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。（四）做骨穿细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。（五）行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。（六）由于骨髓液中还有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。（七）送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血片。二、腹腔穿刺术【目的】（一）明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。（二）适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。（三）向腹膜腔内注入药物。（四）注入一定量的空气（人工气腹）以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动幅度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。【适应症】（一）腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查，以了解其性质，辅助诊断。（二）当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。（三）经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。（四）重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流，以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。【禁忌症】（一）明显出血素质。（二）结核性腹膜炎等有粘连性包块者。（三）肝性脑病或脑病先兆。（四）包虫病性囊性包块。（五）巨大卵巢囊肿者。（六）严重肠胀气。（七）躁动不能合作者。【准备工作】（一）术前指导1.穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2.穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3.向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4.在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1.操作室消毒。2.核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料。3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4.做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5.测血压、脉搏、量腹围，检查腹部体征。6.术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱。7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数支（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8.戴好帽子、口罩。9.引导病人进入操作室。【操作方法】（一）部位选择1.脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全，此处无重要脏器且容易愈合。2.左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。3.侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。（二）体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。（三）穿刺层次1.下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘（如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。2.左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。3.侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。（四）穿刺术1.消毒、铺巾：（1）用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。（2）解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包（助手），铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。（3）术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。2.局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻药安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。3.穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。4.术后处理：（1）抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息，观察术后反应。（2）书写穿刺记录。5.进针技术与失误防范：（1）对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。（2）定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。（3）进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。（4）放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。（5）注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。（6）术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。【注意事项】（一）有肝性脑病先兆者、卵巢囊肿、包虫病，禁忌腹腔性穿刺放腹水。（二）术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。（三）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，放液过程中要注意腹水的颜色变化。（四）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。（五）术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（六）注意无菌操作，以防止腹腔感染。（七）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以视察病情变化。三、腰椎穿刺术【目的】腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段：是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径：是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。【适应症】（一）中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断。（二）脑血管意外的诊断及鉴别诊断。（三）肿瘤性疾病的诊断和治疗。（四）脑脊液置换。（五）椎管内给药。【禁忌症】（一）严重颅内压升高者。（二）穿刺点有炎症者。（三）休克、衰竭或者濒死者。（四）脑疝者。（五）颅后窝有占位性病变者。【准备工作】（一）器械用具的准备：操作所用的推车、消毒用具、2%利多卡因、砂轮、胶布、腰椎穿刺术无菌包（手套、洞巾、弯盘、空针、穿刺针等）。（二）操作者准备：洗手、戴帽子口罩，穿隔离衣等。（三）准备病人：解释手术重要性及必要性，手术协议书签字，消除病人顾虑及紧张情绪。【操作方法】（一）体位：患儿取左侧卧位，背靠桌缘，颈和两腿前屈，使躯干尽可能弯曲成弓形，背与桌面垂直。（二）确定穿刺点：一般位于3～4或4～5腰椎间隙。（三）消毒：常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖无菌洞巾。（四）局部麻醉：选用2%利多卡因，左手固定穿刺点皮肤，右手持空针以穿刺点注射形成皮丘，缓慢边进针边抽吸。（五）选择适合年龄的腰穿针，新生儿用皮下注射用针头比一般针更为方便合适。（六）术者持针在所选椎间刺入，针头略指向患儿头端，徐徐推进，当感到进针阻力突然消失时，表示针头已穿过韧带与硬膜进入蛛网膜下腔。拔出针芯放出适量脑脊液。（七）将穿刺针芯插入后一起拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。（八）术后去枕平卧4～6小时。【注意事项】（一）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。（二）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。（三）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。四、胸膜腔穿刺术【目的】胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿可作为一种诊断方法，常用、简单、有效。【适应症】（一）胸腔积液性质不明者，抽液常规化验，以助诊断。（二）胸腔积液或气胸者，抽取胸水或气体者，以改善压迫症状。（三）脓胸或恶性胸腔积液抽液，给药治疗。【禁忌症】（一）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人。（二）剧烈咳嗽难以定位者。（三）穿刺点局部皮肤有炎症者。（四）血友病患者。【准备工作】（一）准备病人：操作前对病人或家属解释手术的必要性和重要性，并在手术协议书上签字。对病人进行安抚，以消除病人的顾虑及紧张情绪。（二）操作者准备：洗手，戴帽子口罩，穿隔离衣，核对病人信息。（三）器械用品的准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌胸腔穿刺包1套，包扎固定用的胶布。【操作方法】（一）病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。（二）选取穿刺点：一般选择肩胛下角线或腋后线7～8肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。（三）具体操作：常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。将抽出液送检、记量。术后处理：术后嘱病人静卧，如有不适立即通知工作人员。【注意事项】（一）操作过程中严密观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素。（二）一次抽液不宜过多过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次尽量抽尽。做细菌学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（三）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。（四）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。五、侧脑室穿刺术【目的】（一）获得脑脊液的以助诊断。（二）减轻颅内压。（三）注射药物治疗或诊断。【适应症】（一）颅骨缝未闭的婴儿需要检查脑脊液而不宜腰穿者；（二）伴有颅内压增高的急性脑积水危象及脑疝需侧脑室引流减压者；（三）脑室炎症需取脑室液以助诊断；（四）脑室内注射抗生素；（五）脑室造影；（六）头部外伤，为降低持续增高的颅内压而作侧脑室引流。【禁忌症】穿刺部位有感染、肿瘤及外伤等。【准备工作】（一）器械用具的准备：操作所用的推车、消毒用具、2%利多卡因、砂轮、胶布、腰椎穿刺术无菌包（手套、洞巾、弯盘、空针、穿刺针等）。（二）操作者准备：洗手、戴帽子口罩，穿隔离衣等（三）准备病人：解释手术重要性及必要性，手术协议书签字，消除病人顾虑及紧张情绪。【操作方法】（一）穿刺针：用斜面较短的22号腰穿针。（二）穿刺点：婴、幼儿一般在前囟两侧角连线上，离中点1.5～2cm处。骨缝已闭合的儿童可取前角、后角、下角、后眶等4点之一，其中前角最为常用。（三）操作步骤：前囟或骨缝未闭的婴幼儿可剃去顶部穿刺点周围5cm半径范围的头发，仰卧，头靠台端，由助手固定头部。穿刺部位头皮消毒后，铺以无菌洞巾，并用2%利多卡因局麻。术者以左手拇指及示指绷紧穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针从穿刺点进针，针头指向同侧眼外眦。进针时用示指抵住头部，以防骤然进入过深（每向前刺入0.5cm时要将针芯取出一次，看有无脑脊液流出）。一般进针3～5cm就有脑脊液流出。拔针后用无菌纱布覆盖按压数分钟后，以胶布固定。【注意事项】（一）术前应用注射器盛5ml生理盐水，以备脑脊液流出过多、过快引起脑疝时，推入脑脊髓腔。（二）穿刺部位的选择必须密切联系病变的部位和性质。（三）当针穿入后，不可中途随意摆动及更改方向，以防伤及脑组织。需要改变方向时，应将穿刺针退至皮下，重新进针。（四）有凝血缺陷和疾病及在用抗凝剂治疗者，应先作相应处理。（五）骨缝已闭的患儿进行穿刺，可请神经外科医师协助。六、硬膜下穿刺【目的】协助临床诊断及治疗。【适应症】疑为硬膜下血肿或积液，以及囊肿患儿。【禁忌症】穿刺局部有感染、肿瘤及外伤等。【准备工作】（一）器械用具的准备：操作所用的推车、消毒用具、2%利多卡因、砂轮、胶布、腰椎穿刺术无菌包（手套、洞巾、弯盘、空针、穿刺针等）。（二）操作者准备：洗手、戴帽子口罩，穿隔离衣等。（三）准备病人：解释手术重要性及必要性，手术协议书签字，消除病人顾虑及紧张情绪。【操作方法】（一）穿刺针：囟门未闭的婴幼儿，可用斜面较短的22号或适宜的腰穿针；囟门已闭的儿童用钻颅锥钻通颅骨后，用注射针抽吸。（二）穿刺点：前囟侧角最外侧一点。前囟较小者，距中线应不少于2.5cm，以免损伤矢状窦。（三）操作步骤：剃去穿刺点周围5cm半径范围的头发，仰卧或侧卧，头近台端，助手固定头部。局部皮肤消毒后，铺上无菌洞巾。术者左手拇指和示指绷紧穿刺点周围皮肤，右手持针从穿刺点垂直刺入，进针约0.2～0.5cm，穿过坚韧硬膜，阻力消失后，即达硬脑膜下腔。拔去针芯，接上注射器，抽拉筒栓，使针筒内保持负压，可使液体流出，正常时为不超过1ml澄清的液体。拔针后，紧压穿刺部位几分钟，并用消毒纱布、胶布固定。【注意事项】（一）术前可用X线、超声波、CT扫描等检查协助。（二）有凝血缺陷及疾病和接受抗凝药物治疗者应作相应处理后，再行此术。（三）穿刺出新鲜血液，拔针后应紧压3～5分钟，直至出血停止。（四）如需充分穿刺，应改换另侧。（五）囟门及骨缝已闭合的儿童，施行此术可请神经外科医师协助。（六）每次每侧放出液体或血液不宜超过10～15ml，两侧总量勿超过20ml。（七）如为化脑并发硬脑膜下积液，引流物增多，呈黄水样或脓样；若为硬脑膜下血肿，则呈黄色或血样。疑为血肿者因多是双侧性，宜作两侧穿刺引流。七、心肺复苏术【目的】恢复呼吸或心跳停止儿童的通气或循环功能。【适应症】各种原因引起的呼吸或心跳停止。【禁忌症】呼吸道梗阻、胸部外伤。【准备工作】器械用具的准备：纱布或手帕，木板。【操作方法】（一）摇患者肩膀，唤其姓名，压眼眶，掐人中，观其反应。（二）将耳部贴近其口鼻感觉有无气体逸出，同时观察其胸廓起伏情况。（三）触摸颈动脉或股动脉有无波动。（四）检查鼻咽部有无分泌物，观察面色及瞳孔。（五）大声呼救。（六）解患者上衣，暴露胸部，松腰带。（七）捶击胸骨下段1－2次。（八）颈部无损伤时，用仰头抬颈法或仰头抬颌法开通气道，疑有颈椎损伤时头不应后仰，单纯托起下颌开通气道。（九）清理口鼻异物。（十）操作者先深吸一口气，如患者是一岁以下婴儿，将嘴覆盖婴儿的鼻和嘴；如果是较大的婴儿或儿童，用口对口封住，拇指和食指捏住患儿的鼻子，保持其头后倾；将气吹入，同时可见患儿的胸廓抬起。停止吹气后，放开鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。口对口呼吸即使操作正确，吸入氧浓度也较低（<18%），操作时间过长，术者极易疲劳，故应尽快获取其他辅助呼吸的方法替代。（十一）当气道通畅，呼吸建立后复苏仍不理想应考虑胸外心脏按压。对新生儿或小婴儿按压时可用一手拖住患儿背部，将另一手两手指置于乳头线下一指处进行按压，或两手掌及四指托住两侧背部，双手拇指按压。对于1～8岁的儿童，可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手掌根部置于胸骨中下1/3段（避开剑突），手掌根的长轴与胸骨的长轴一致。对于年长儿（大于8岁），应将患儿置于硬板上，将一手掌根部交叉放于另一手背上，垂直按压胸骨中下1/3处。每次按压与放松比例为1：1，按压深度为胸廓厚度的1/3～1/2（儿童2～3cm，婴儿1～2cm），频率在新生儿及小婴儿（1岁以内）为120次，年长儿为100次/分。（十二）胸外心脏按压与呼吸的比例：在新生儿为3：1，婴幼儿及年长儿为30：2，按压5个循环周期判断按压是否有效，观察颈动脉、股动脉搏动，瞳孔大小及皮肤颜色等，在临床上当触及大动脉搏动提示按压有效。（十三）整理病人，系好腰带、扣子，病人头偏向一侧。【注意事项】（一）对可疑病例应先行复苏术，不可反复触摸或听诊而延误抢救治疗。（二）小儿气管缺乏坚固软骨的支持，婴幼儿肌肉韧带较松弛，保持头后仰不应过猛，后仰过度则气管塌陷反可造成呼吸道阻塞，甚至颈椎脱位，也可压迫椎动脉及颈动脉加重脑循环障碍。（三）吹气应均匀，否则气道内气流形成紊流，将增加进气阻力，影响气体分布，减少通气量。（四）吹气不可用力过猛，以免肺泡破裂。八、心包穿刺【目的】（一）明确心包积液的病因。（二）抽取心包积液，以解除填塞症状。（三）心包腔内注入药物。【适应症】心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。【禁忌症】心脏增大，心包积液诊断尚不明确和心包积液量少。【准备工作】常规消毒治疗盘；无菌心包穿刺包，内有心包穿刺针（针座接胶管），5毫升和50毫升注射器，7号针头，血管钳，洞巾，纱布；其它用物如1%普鲁卡因，无菌手套，试管，量杯等；备用心电图机，抢救药品，心脏除颤器和人工呼吸器。【操作方法】（一）穿刺针：一般用针头斜面较短的12号或适宜的心包穿刺针。（二）穿刺点：心尖部穿刺点：一般取左侧第五肋间心浊音界左侧边缘稍内处；也可选用剑突和左肋弓缘夹角处；偶可取用胸骨右缘第四肋间处。（三）操作步骤：患儿取半卧位或坐位，术者戴口罩与消毒手套，局部皮肤消毒后，铺洞巾，以1%普鲁卡因作局部和心包膜壁层麻醉。并可用同一针再向内进行试穿抽液。检查心包穿刺针通气情况后，将针尾上胶管用血管钳夹闭，然后由选定之穿刺点缓慢刺入。取心尖部穿刺点时，穿刺针应沿肋骨上缘自下向上、向脊柱并稍向正中线方向刺入；取剑突下左旁穿刺点时，穿刺针与腹壁呈30度角向上、向后并稍向左进入心包腔下后部；取胸骨右缘穿刺点时，穿刺针沿肋骨上缘向脊柱方向缓慢刺入。当感到针尖阻力消失时，表示已穿入心包腔，可有与心脏搏动同步的振动感。如针尖有心脏搏动感时应稍向后退，针尖不得与搏动的心脏相接触。若抽不出液体，应变换进针方向。如抽出液体，应由助手用血管钳固定穿刺针于胸壁上。抽液时应注意速度慢而均匀，第一次抽液量不超过100ml，以后每次抽液不超过200～500ml。取液完毕后，先用血管钳将胶管夹闭，再拔出针头，局部以消毒纱布紧压针眼，再以胶布固定。【注意事项】（一）术前应作X线、超声波、心电图检查。结合临床情况，以确定心包积液的量和位置及患儿病情。为避免损失心肌，术时可在心电图监测下进行，穿刺针与心电图机的胸导联相联接，如针头刺伤右室壁，则出现急性ST段抬高和室性搏动，应将穿刺针退出少许。偶尔针头刺伤右房壁，则出现P-R段升高。（二）对较大患儿，要对其说明穿刺的目的和方法，以消除紧张，求得配合。必要时术前可给镇静药。（三）严格消毒，无菌操作。（四）抽液过程中，注意及时夹闭针尾的胶管，防止空气自穿刺针进入心包腔。（五）抽液时应密切观察患儿情况，如出现心律不齐、头晕、面色苍白、气短，或抽出血性液体，应立即停止抽吸。（六）抽液后静卧、测脉搏、血压，每30分钟-1小时一次，共五次。九、气管内插管术【目的】将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。【适应症】气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：1.开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；2.需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；3.头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。4.气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。【禁忌症】遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。【准备工作】麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【操作方法】（一）准备插管用具：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。（二）麻醉：1.静脉诱导插管法：常用药有2.5%硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。2.清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。（三）插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤做：1.左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。2.镜片进入咽喉部并见到会厌。3.弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。4.将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。【注意事项】（一）插管操作中必须轻轻柔。（二）选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。（三）导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。（四）套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。（五）放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。十、气管插管术【目的及适应症】用于窒息复苏、急诊急救、胎粪吸入患儿气管清洗及需要人工机械通气的患儿。【准备工作】新生儿喉镜、气管插管、吸痰管。【操作方法】（一）经口气管插管1.在辐射台上或暖箱中使患儿呈仰卧位。抽空胃液，清洗咽部。2.用加压复苏囊面罩给氧1分钟。3.术者立于患儿头部，以左手拇指、食、中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会厌软骨谷处使镜片尖略上翘，以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门。如有痰液，可以吸出。4.右手持气管插管从喉镜右侧插入气管，插入深度可按下述方法之一掌握：（1）插管前端2cm左右有一圈黑线，即声门线，是进入声门深度，可在喉镜指示下将管插入声门至黑圈处止。（2）管深有刻度标记，体重1～2～3kg患儿插入深度至唇分别为7-8-9cm。5.抽出喉镜，用手固定插管，接上复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部和腋下，如两侧通气声音相等，两侧胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，示插管位置正确。可用胶布条绕管1周，两端分别贴于上唇固定。如在复苏囊通气时，不见胸廓正常起伏，听诊两侧通气微弱，心率不见回升，面色不见转红，是可能插入过浅或误入食管，需做喉镜检查，调整深度或重插。如右侧呼吸音强于左侧，示插入过深，应稍退出，直到两侧通气音相等。6.整过操作过程应温柔、迅速，避免机械损伤，从插入喉镜到完成要求在15秒内完成。如操作过程中，患儿出现紫绀、心率减慢，应暂停操作，先用复苏囊面罩加压给氧，至面色转红、心率回升后再行插管。7.插管完毕，用胶布条固定。接上复苏囊、持续呼吸道正压装置或人工呼吸机，即可进行人工通气。【注意事项】1.选择好合适气