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文档简介

急诊科抢救护理记录书写规范一急诊抢救记录为记录诊抢救患者的护理文件急诊抢救记录作为急救护理文件进入病历。黑墨水或碳素墨水笔书写。三抢救记录应使用中医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。四、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写出现错误时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂法掩盖或去除原字迹。五、抢救记录应按规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。实习护理人员试用期护理人员书写的抢救记录应经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅，名。六抢救记录眉栏处的病历号要写门诊病历号病历号填写位置要准确，抢救记录的眉栏要填不可漏项。七急诊抢救记录要记录患者的客观存在的症状体征和临床表要记录护理措施。记录时间要具体到分钟。八每班交班时凡进入抢救室时间1小时以上的患者均要写交班小结小结内容包括患者的一般情况治疗神志病情转归情况，呼吸机式及下一班应注项等。外院均要在抢救记录上写明患者转出时的情况及去向。时患者的皮肤情况如患院前已有压要注明的部位、程度等。十一、书写要求1.患者的生命体征要求记录准确描述客观实;每小时记录1。2.及时记录患者出现病情变化时的临床表现及采取的相应措施。3.准确记录昏迷及生活不能者的皮肤情况翻身情理措施。4.使用呼吸机患者的记录内容①呼吸式，湿化水温、频率、潮气量、度。②气管插管的深度，以距门齿准。③患者分泌物、痰液的情况。④气管的情况。5.输。6.如为临时用药，要注明此时患者的病情变化及用药后的结果。7.患者各种引流情况，是否通常，引流质、量等。8.患者进行特殊治疗，特殊物品、仪器逐项记录。①为患者留置Inima针。②应用输液器。③使用输液泵。④患者输血及血时使用输血器，使用盐水冲洗。9.患者呕吐物，大小便、量均要记录于的时间内。10.患者鼻饲的量，时间、鼻饲物均要记录。描述如：2pm使用Intima针置

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