护理查房、病案讨论记录11月大面积脑梗

护理查房、病案讨论记录11月大面积脑梗精品文档-------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------石河子人民医院危重患者护理查房、病案讨论记录一、查房主:大面积脑梗死科室神经科时间2010-11-16-------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档-------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------二、主持:杨秀春三、地:三病房四、参加人:连爱华郭秀玲胡晓芳汤风邢竹君聂晓秀徐玉珍刘圆圆王艳萍杨秀春张慧吴月娥张晨徐婷婷郭媛陈欢李菲菲李淑华张琳文诗梵张文萍毕玉婷古文静五、内容:1疾病概要病因:1动脉粥样硬化:是本病的基本病因，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化;2动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等);3药源性(可卡因\安非他明);4少见病因--红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等。临床表现:动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎以中青年多见。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢麻、无力等。常见的脑梗死临床综合征包括1、颈内动脉闭塞综合征2、大脑中动脉闭塞综合征3、大脑前动脉闭塞综合征4、大脑后动脉闭塞综合征5、椎,基底动脉闭塞综合征基底动脉脑尖综合征6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征。症状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、失语、球麻痹，甚至昏迷体征:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------大小便失禁等并发症:假性球麻痹2.经管护士汇报病史(1)一般项目:床号:9床姓名:赵美英性别:女入院时间:2010-11-9诊断:大面积脑梗死(2)患者情况(简要病史，一般资料，生理、心理、社会资料等)患者赵美英，女，81岁,以“突发跌倒、言语不能9小时”为主诉入院。首测体温36.7?，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟23次，血压160/90mmHg。既往高血压病史10余年，有冠心病史1年，今年4月患“脑梗死”。于2010-11-9日9点左右预倒开水时无明显诱因出现跌倒，当时无摔伤，后发现患者言语困难较前加重，问话欠答，头转向右侧，双眼右侧凝视，四肢可见自主活动，但左侧肢体僵硬。症状持续存在，急送当地团医院，予以输液治疗，症状持续存在。急诊送入我院，期间出现频繁呕吐胃内容物，行头颅CT示“脑梗死”，送入我科。病因:动脉硬化，高血压症状:恶心呕吐、失语、球麻痹体征:四肢肌力4级，但左侧肢体僵硬，眼球右侧凝视治疗用药:海甘欣，头孢西丁钠，康容，能量合剂，派尼达，倍特-------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档-------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------辅助检查:心电图:前间壁心梗，STT改变CT:双侧基底节、左侧放射冠多发腔隙性脑梗死，左侧基底节放射冠陈旧性脑梗死，老年脑改变，脑白质变性。B超:动脉硬化并主动脉瓣关闭不全，左心房增大检验:心肌酶示HBD237U/，血脂高6.5，血气分析示低氧血症。(3住院情:病情变:11月13日复查CT示右侧颞顶叶大面积脑梗死，胸片示慢性支气管炎，予以抗感染治疗。持续吸氧3升/分，持续心电监测及血氧饱和度监测，遵医嘱给予留置胃管，按留置胃管护理，给予留置尿管，按留置尿管护理。经过治疗，患者的病情好转，神志清醒，无恶心呕吐，感染减轻。(4目前情(包括对疾病有影响的过去史及疾病转):目前患者神智清，大小便正常，左侧肢体肿胀减轻，低氧血症已纠正。头痛减轻，无恶心呕吐。(5主要护理诊(患者主要护理诊断，诊断依据及需要讨论解决的问题):1清理呼吸道无效2低效性呼吸型态3营养失调,低于机体需要量4躯体移动障碍5有皮肤完整性受损的危险6生活自理缺陷7潜在并发--肺部感;潜在并发--泌尿系感;8有废用综合征的危险-------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(6)护理措施(饮食起居、病情观察、用药、对疾病处理及预防并发症等必要措施):1严密观察患者病情变化，观察意识、瞳孔、生命体征变化。2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有痰时及时吸出，及时留取痰标本送检，做好口腔护理，翻身扣背，病房管理，开窗通风，痰粘稠不易吸出时给予雾化吸入，必要时放置口咽通气道、气管插管、气管切开人工辅助呼吸。3留置胃管，给予患者鼻饲饮食，注意营养搭配，保证患者的需要。4卧床期间协助病人进食、洗溯、大小便及个人卫生，移动时保证病人安全。5每1,2小时翻身扣背一次，床铺松软、平整，避免受潮湿刺激，促进局部血液循环，增加全身营养及抵抗力。6严格观察与感染相关的早期征象，监测体温，加强静脉通路与各种引流管的护理7预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。8保持各关节良肢位置，给予被动运动。9下肢静脉血栓形成的护理:?讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。?急性发病后10,14d内绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20,30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10,14d后可下床活动。行足背伸屈运动，每日数十次,每次3,5min，以促进静脉回流。?每日定时定位测量肢体周径,一般选膝关节上下各10cm处测量并记录。严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，及时报告医生并行术前准备。?治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻粘膜出血、皮肤--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------紫癜及血尿、血便等情况，如果出血是由于抗凝剂过量所致，应暂停或减量使用药物，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周定时监测凝血功能，如凝血酶原时间、部分激活凝血酶时间及国际标准化比值(INR)等。一般将INR控制在2,3之间。输液完毕，穿刺点按压15min。?急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢使之高于心脏水平20,30cm，促进静脉血液回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，以减轻疼痛。疼痛时禁止热敷、按摩患肢，给予心理护理，必要时给予镇痛药物。?进食粗纤维低脂饮食,保持大便通畅,避免腹内压增高,影响下肢静脉回流。?并发症的护理。3.护理体检(1)询问患者目前的情况;(2)体检有序，重点无遗漏;(3)健康教育切合实际。患者赵美英，神志清，四肢肌力4级，但左侧肢体稍僵硬。失语，假性球麻痹。皮肤无出血倾向。其余正常。4.护理效果评价(评价问题解决情况，提出护理计划修改意见、提出新的护理诊断或护理措施等):经过治疗护理，患者病情好转，维持原有护理。5.护理信息:介绍有关国内外护理新进展(新论点、新技术、新业务)脑梗死患者的康复应尽早进行，发病后只要患者病情平稳即可开始做肢体的被动运动，帮助脑梗塞病人瘫痪肢体进行伸屈活动。这样有利--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------于促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成，促进肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形。6.护理记录单书写质量评估:护理记录客观、真实、准确。7.病例讨论及小结:本病患者较年轻，心理负担较