教学查房记录

教学查房记录哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表（模)组织查房:□科教科□科室□其她查房类型:□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其她查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其她人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其她病:神经一科查房时:带教教师：职称：主任医师查房题目：脑出血病人接诊与处理学时:记录:（科室主住培秘书）参加人员签名：缺席人员:查房目得:医师对脑出血得掌握情况查房重点:脑出血问诊及治疗方法查房过程记:（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记:病例介绍：1男3民2木2清余"院3体:２mｍ,呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率８0bｍ，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征（+）.4、辅助检查:（201－06１88：25本院：CT示脑干血破第4脑室.左侧底区及圆。入断:1、出血2、压病22、主教医内容::（11）补、体检::男,５3木2时,小时余”入院。查体：T:３6、8℃，P：80bｐm,Ｒ1ｂpm，Bｐ16４／1１2mmｇ，神志不,等,巴大,染,２mｍ,对中,大,隙粗,音,率0ｐm性音,及,肿,测,肌高,征(＋.约mｍ,射1灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm心律齐，未闻及病理性杂音腹,双下肢无浮,四肢肌力无法检测四肢肌张力略,双侧巴氏（+。既往1年前有小脑出血病,无后遗,高血压10年余不规则用药控制不佳。否认食物药物过敏史。辅检CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。(2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题得记录：一脑出血得病因与发病机制脑出血最常见得病因就是高血压动脉硬化其次受0０mｍg压是血.二脑出血得临床表现意识障碍出现晚,颈强直，频繁呕吐,瞳孔忽大忽小.脑水肿三脑出血（颅脑损伤)并发症1、高热:颅内感染,泌尿道，呼吸道感染.２、躁动:突然提示颅内血肿,脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛,颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。３蛛网膜下腔出血:头痛发热颈强4外伤性癫:以大脑皮层运动区，（1因:挫:肿,等.血:应疡6。7伤;沫痰,音,示Pａ2，O。伤1血2血3、害4肿5血6围亡8、史2病3，头痛，血压升高(颅内压升高)4、病情进展出现意识障碍,偏瘫，病理征阳性,及其她神经局灶体征。5、急性期头颅CT见高密度血,周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。6、腰穿脑脊液多含,压力增.Ｇlａｓgow评分睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对,定向有误4刺痛时能定,手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱,不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音,无言语2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松,无动作1六鉴别诊断1、蛛网膜下腔出:多有明显诱,出现剧烈头,呕吐得症状与明显得脑膜刺激症脑脊液检查呈血性头颅CT示：脑池脑裂内呈高密度影２外伤颅内血肿:有明显得外伤史3脑梗死少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝,颅脑T检查有助鉴别4、全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起得颅内出血:各有其相应得临床表现,结合实验室检查,可以鉴别５、引起意识障碍得全身性疾病:如糖尿病,肝性昏迷尿毒,急性酒精中毒药物中毒ＣO中毒,各个疾病各有其明显得临床特,易鉴别七脑出血治疗一急性期治疗原则防止继续出,积极抗脑水肿；降低颅内压，调整与改善循环，加强护理，防止并发.治疗目得21、尽快清除血肿,降低颅内压减少对周围组织得压迫，避免继发脑干损伤,脑室出血丘脑下部损伤脑水肿得产生及脑疝形,减少死亡.２保护出血周围脑损,减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。3、亚低温治疗；可减轻脑组织细胞得酸中毒、减轻脂膜成分得降解与血脑屏障得破坏、抑制EAA得合成与释放等。二内科治疗：1、保持安静2、保持气道通畅3、高血压处:温与降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。４脱水降颅:甘露醇5合并症处:如高热上消化道出血肺部感染，癫痫等予适当治疗。由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍得患者,及各种手术及微创治疗得基础治疗。三外科治疗：手术宜发病后6－8小时进低温可减轻脑组织细胞得酸中毒、减轻脂膜成分得降解与血脑屏障得破坏、抑制EAA得合成与释放等。术2、术4、立体定位血肿引流术５、脑室引流术颅内血肿手术指征１、意识障碍程度逐渐