加快和谐幸福城市建设济困方面

PAGEPAGE3加快和谐幸福城市建设济困方面调查问卷本问卷采用匿名调查的形式，请各位被调查者配合如实认真填写以下的问卷内容，谢谢！注：请各位在你选择的选项上用“√”表示；有需说明的选项由被调查者自主填写答案区域。1、您每月家庭收入是多少？□100元以下□300元以下□500元以下□500-1000元□1000元以上2、您的住房条件是□与父母或亲友同住□租房□自有住房□享受政府廉租住房□享受政府廉租住房补贴3、您的残疾类别是□肢体残疾□视力残疾□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾4、您感觉您的家庭目前最主要的困难是什么？□就业□医疗□子女上学□住房□其他（请说明）5、您最希望通过何种途径来改变目前家庭困难状况？请选择三项，并说明先后顺序□依靠自主创业自立（本人或子女就业）□依靠亲戚朋友接济□享受政府社会保障政策□享受政府社会救助政策□接受慈善救济□接受困难职工帮扶中心直接援助救助（请说明顺序）6、您是哪一类社会救助对象？□城市低保对象□农村低保对象□城市低收入对象□农村低收入对象□五保集中供养对象□五保分散供养对象7、重度残疾人和一户多残人员最需要哪些方面的救助？□提高低保标准□发放生活补贴□扩大养老保险覆盖□层架护理补助□其他（请说明）8、您需要以下哪些康复医疗方式□医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊9、您需要以下哪些功能训练项目？视力：□盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他（请说明）听力语言：□听觉言语训练□言语矫治□双语训练肢体：□运动训练□生活自理训练□社会适应训练□其它（请说明）智力：□运动训练□感知训练□认知训练□生活自理训练□语言交流训练□社会适应训练□其它（请说明）精神：□工（农）疗□社会适应训练□娱（体）疗□其它（请说明）10、您希望将以下哪项医疗康复项目纳入医保支付的诊疗项目范围：□截瘫肢体综合训练□偏瘫肢体综合训练□脑瘫肢体综合训练□日常生活能力评定□运动疗法□言语训练□作业疗法□吞咽功能障碍训练□认知知觉功能障碍训练11、残疾人的公益岗位收入在十二五期间是否列入家庭收入□是□否12、家庭无障碍设施改造需求：□视力：电子门铃□听力：声控灯□肢体：卫生间扶手□卧室扶手13、公共场所无障碍设施需求：□残疾人专用通道□残疾人专用坡道□残疾人专用电梯□公共设施扶手14、贫困残疾人法律援助需求：□聘请律师□寻求和解/调节□法律咨询15、您认为残疾人的社会保障哪些方面存在不足？□残疾人的日常生活保障□残疾人的就业□残疾人的教育□残疾人的养老、医疗保障16、残疾人在就业及创业方面，您认为最需要哪些帮助？□职业介绍□技能培训□减少程序降低小额贷款门槛□提高税费减免标准17、您希望医疗救助制度在哪些方面不断完善？□提高问诊救助比例□提高住院治疗救助比例□扩大重大疾病病种□实行医前救助□其他（请说明）18、残疾人教育方面，您最需要以下哪项？□享受低保的残疾人及子女在九年义务教育中应享受教育补贴□建立特殊教育学校高中部□根据残疾人自身情况，设置相关特色教育班□对残疾人及子女享有一定的学费减免政策□其他(请说明)19、重度残疾人和一户多残人员最需要哪几方面的社会救助？□提高最低生活保障标准□发放生活及护理补贴（暂定）□扩大养老、医疗保险覆盖范围（暂定）□托