病历书写规范及注意事项

住院病历书写规范及原则（各科医生书写病历时参考）北京市平谷区中医院专用1 第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部患者住院时病案记录顺序------------------------11页2第一部分病历书写原则及要一、病历与病案的定义区别：1.料。.加。、则.则书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时应当注名修改日.修改人员签名并保持原来记录的清.包。.则，。.则后4少1少2天定少3天少5。后6内。.则后不。、求.用。.老。.病。3第二部分首页的填写要求一、规定（1）必须填齐，填写整齐，准确，认真（2）西医仍使新的中医首页。（3）必须使用新的首页。.规。.医疗付款方式。分为多种，应在“□”内填写相应阿拉伯数字（可填多个。3.基本医疗保险卡号填写患者的社会基本医疗保险卡号如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—。其他医疗保险卡号。如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—。4第n次住院。指患者本次住院是在该院住院第几次5病案号。患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。6..出。填日.年龄（YD。Y表示，M表示，D表示出—28天计为D，28天—12个为M，以为Y，如；10天示为1D；10个月示为10M；10岁，表为10Y。10.婚姻况者的状。1.职。者的作类汉称2.出.者。.国.身份证号。指公安部门颁发的患者的居民身份证号。16单位名称。指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话。指患者工作单位的联系电话。邮政编码。指患者工作单位的邮政编码。.户口地址。指患者住址，以邮政通讯地址为据。电话。指患者家庭联系电话号码。邮政编码。指户口所在地的邮政编码。18联系人地址。按户口地有12345，6，7，8，9.情.入.入外院诊治。指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。22.入院日期。指患者入院的年月日及时间，以公元纪年及一天24小时制为据23入院科别。病室（区。指患者入住的科.。..别.病别.别.。.别.别.别.病室（区。如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。27实际住院。填写患者住院的实际天数1年6月21年6月5日出院，计住院天数为3天。28.出院方式。指患者以何种方式出院。29.治疗类院评审标准填写。30自制中药制剂。指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。31门（急）诊诊断。指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，中医填写病.证诊断，西医填写病名诊断。32门诊医师。指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。33入院诊断。指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断，填写方法.入院。断填同“.出院确病，证病。中医院医候中4（5术1—37）。（1）。（2）。汉。（1）。（2）断,医和并发症以外的次要诊断。36.染感中标发2。.麻.况/愈.转.愈.亡.疗为，症包动院.。.国家标准《中医病证分类与代码（GB/T15657-199）填写；西医诊断.医院感染名称.并（0.病检.细胞.。指损伤（死亡）或中毒的外部直接原因。例如：意外触电.房子着火.公路上汽车翻车.被他人用匕首刺.被车门夹.误（或自杀安眠药或滴滴畏等不能笼统填写车.外伤.中毒.自杀等。.过敏物。指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称43.HbsAb。b获得性人类免疫缺陷病毒抗体。46诊断符合情况（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相2）（3不状.征.，（4：，无论病理诊断为良.恶性，均视为符合。②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异相。.抢救次数。指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。成功次数。指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数（1）急.危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算（3计（4救.。.住院期间是否邮现危重.急症.疑难情况。指患者在住院期间病情的变化，危重：指5及性断.。.（1医师负责制，三级医师指聘任为住院医师.主治医师和副主任医师以上专业技术职务的医别（2）（3医4（5。.病案质量：由医院指定负责检查病案质量的人员根据国家中医药管理局民布的《中医病案规范》中“住院病案质量说价标准“填写52手.操作编码。按照ICD-9-CM3的编码填写53手.名称。54手术.操作医师。与手术.操作名称相对应，指施手术.操作的医师姓名。55麻醉方式。如：全.局.硬膜外麻等56切口愈合等级。如下：切口分级 切口等/愈合类别 解 释Ⅰ/甲 无菌切/切口愈合良好Ⅰ级切口 Ⅰ/乙 无菌切/切口愈合欠佳Ⅰ/丙 无菌切/切口化脓Ⅱ/甲 沾染切/切口愈合良好Ⅱ级切口 Ⅱ/乙Ⅱ/丙Ⅲ/甲Ⅲ级切口 Ⅲ/乙

沾染切/切口愈合欠佳沾染切/切口化脓感染切/切口愈合良好感染切/切口愈合欠佳Ⅲ/丙 感染切/切口化脓57麻醉医师与手.操作名称相对应指实施麻醉的医师姓名58住院总费用：住院收费处的结帐费用为准，单位为元。59根本死亡原因。填写内窜为疾病名称，填写方法同“西医诊断（1）直接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤（2）造成致命损伤的事故或暴力的情况60.死时天4午8点30分填08时0分；晚上8点30分，则填20时30分62随诊.随诊时间。63示教病例。指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。64科研病例。指该病案是否为科研病例。.手术.治疗.检查.诊断搂本院第一例。指该患者在本次住院期间所进行的手.治.检.诊断是医院的第一例66该患者经检验后确定的血型，按血型分类标准填写。67输血反应.输液反应。指输血.输液所引起的一切不适临床表现68输血品种填写患者住院期间所用血液的品.数量。69病案首页第二页中间空白部分留给省级中医药行政管理部门和医院结合实际增加具体项目。70病案首页中编码项目，应由编码员按相关标准填写，若采用“汉字疾病编目方案”的，可由计算机自动编目。6第三部分住院病历的书写规一、体温单院TPRP、：。.什.患嘱.说。单.医医.医生人代.医不药.应在6.医，。.。：.长序开长期医嘱，眼科结膜下给药按肌注顺序。2.长期医嘱执行不翻篇原则。重整医嘱时在，术后医嘱要求同重整医嘱。3.所有换药均开临时医嘱，写明所需费用。4.转科时长期、临时医嘱须另立项长期医嘱划线要求同重整医嘱转科时长期医嘱写转某科重开医嘱，如转中医科，写中医科重开医嘱，转科医嘱，原科室使用的药物仍用原日期。5.长期医嘱、临时医嘱单最后无底线的部分不得开医嘱。6.长期医嘱一组静点液不能停其中一个药，如有停其中一个药的应将一组静点全停，所需部分重开。7.在长期和临时医嘱中不能有单个药写入液字样，应写清入哪组液，必须分组开液以便护士执行。8.实习学生及无处方权的进修医师必须在带教老师的指导下开医嘱，但必须有带教老师签字。9.Ⅰ级到5～0。.患者吸氧时，如果停止，医生一定在医嘱、及病程上显示患者当时的实际情况，必要时要有家属签字。.应用氨基带类等对听神经等身体有害的药物时，一定要把用药前的情况及用药后的情况写在病程上12术后医嘱不要红笔书写13用抗生素时能做用我院规定的一线抗生素。14.凡单药每天超过100元，特殊治疗每天超过50患。志）录.在4。.、.者.现序发生、演变、诊疗等当时的情况；主要症状特点及伴随症状，睡眠.饮食等一般情况变化.过。..检7.把.入断.、。）录诊。）4、24小录4写24，4小4。录在8病住要点，突击专科情况。鉴别诊断一定要祥细、准确、认真（中医首次病程记录较原来相比，把住院记录中的一些内容：如辨证分析.西医诊断根据，鉴别诊断加入其中。鉴别诊断的要采取中西医全面鉴别，准确）五、日常病程记录 （首次病程后直接另起一行书写）期。（1少1次/情（2少1次2（3，少1次3（4少1次5（5情随。房后8时。（1（2一（3签。录不。录结。、、。.（1（2班..，（1（2（3（4病（5（6.交班4小时内写接班记录。但下列情况必须在1小时内完8成1（2（3能自理的病人（4）正在做特殊检查的病人。4（1）接班医生必须对患者做全面祥细的检查及询问（2）无特殊情况交接班尽量在病人身边。九、转科记录科。内容包括：患者入院日期.转入或转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院签。（1在4（2情）结。、。录抢。术。录诊。规定：(1会诊人员必须是主治医师以上的临床医师或专科医师，急诊或夜班时除外2（3通。容.结。要.断.式.式.事。)大.（2术。.录术。（1（2术,。)。.录。后6小。.录9记。手。（1，（2后4、（3（4手术有难度，必须在手术记录中显示出来。5.手术护理记录由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器.敷料的记录。器。规定：(1必须是巡回护士书写。(2术后立即完成。(3)书写时必须认真、仔细、真实。6.术后首次病程记录参加手术的医师在术后即使完成的病程记录。理。（1（2（3、。.录少1次/随，到1次3。.书（1（2的（3）签一时（4其（5应关机。（1（2属（1）满0其。（2。）.：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。如：胸穿、腹穿、腰穿、（2可（3（4能。.（1（2（3是（4，10（5当系构（6意。.签。.（1（2患（3。告。.（1者的X线时（2对，推荐好的治疗方法（3）必须与辅助科室医生多联系，必要时自已亲自察看（4）当天的辅助报告单24小时内归入病历化验单与其它辅助检查报告单分开按时间顺序粘贴。（5）对住院诊断治疗有帮助的本院门急诊检查的辅助检查报告单也贴在病历中；外院的辅助检查结果一律交给患者本人保管。2.辅助科室医生作到（1）报告单上必须写清患者姓名、性别、年龄、住院号、X线号检查结果报告日期报告医师签名（2必须与病历相符统一使用蓝黑钢笔水。（3）检查结果要及时，要与临床科室医生多联系，尽量避免出现假阴性；如果检验结果异常高低，要复查（4）生化单在当天，报告单一定要在第二天上午交到临床科室。（5）要保护好患者的隐私权，不要在患者面前乱讲话。十六、出院记录，死亡记录一般做到患者出院或死亡24小时后完成，书写时一定要认真祥细，真实。规定（1（2录（3。录主。规（1（2（3重（4。录，。书。（1（2书（3院8。单（1，、（2（3化。11第四部分患者住院时病案记录顺序1体温单（按日期倒排）2医嘱单（按日期倒排，先长期医嘱，后临时医嘱