短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识

1.TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征1.1定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作）和急性缺血性轻型卒中经。短暂性脑缺血发作（TIA）：基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时<24h。基于组织学的定义A是功。：轻。2010年Stroke发表了6种轻型卒中定义和临床转归之间关系以探索最佳轻型卒中定义。该研究连续人组760例急性缺血卒患，据下分成6组：A.NISS每项是0或1，意识项须是0；B.腔隙样综合征（小血管闭塞）；C.只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D.基线NHS每项最低分（总分<9分）有忽任水平；E.基线NSS评分每项最低分，总分9分；F.基线NHS3分；患归好定义为3个月良Rankin量表评分2分。定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74%和90%，定义F分别为71%和90%义C比大（P=0.021定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。目前常用的缺血性轻型卒中定义一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS3分），持续时间24h，或神经功能障是于影像与临症状关的血梗死致而是由像检查现的出血所致。1.2TIA和轻型中是最重要的学急症传统观点为TA和复A和早期发生卒中的风险很高^TIA患者7d内的卒中风险为4%~10%90d卒中风险为10%~20（平均为11%），，A2评分多3分的高患者90d复发风达14%以上；轻型卒中90d复发风险为18%。而急性卒中90d内复发的风险为2%~7（平均为4%显著低于TIA和轻型卒中，T1A和轻型卒”强。1.3TIA和轻型中是最常的脑血病事件A或视国TIATIA占脑血管病住院构成比仅为6%远低于发达国家30左右的比例“救治不及时不规范”等问题突出。中国成人A流行病学研究显示，中国成人的A为3.12%（样本量9.8万，162家国表社流病查，低于10美人调查8.7%的知晓率[1。上TIA和轻型卒中仍是最常见的脑血管病A和轻型卒中占急性缺血性脑血管病事件住院比例的38%。根据基于社区人群的中国成人TA流行病学研究，中国人口标化A病达2.4%国A现患人群数量高达1000万~1200于的500万群。2.危险分层早临床估开展险分优化疗资配紧启动A和轻型卒中的临床评估与二级预防益于降低早期卒中复发高风险常用的A早期卒中风险分层工具为ABCD评分系统（表1），其中ABCD2评分能很好地预测A短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明在ABCD2分础加TA（ABCD3和ABCD3-），能更有效地评估A患者的早期卒中风险。建议疑似TIA行2的致TIA的病因和可能的发病机制。对轻型卒中，目前传统的复发预测量表如ABCD2和ESSEN等的预测效度示CT（A（MR复。表1不同BD系用风层值ABCD评分系统低危中危高危ABCD 0~23~45~6ABCD2 0~34~56~7ABCD3 0~34~56~9ABCD3-I 0~34~78~133.尽早启动二级防，有减少卒中发鉴于轻型卒中/TIA早期高复发风险，需尽早启动二级预防，从而减少卒中复发EXPRESS研究低90d卒中复发风险达80%，并且与延迟干预相比，早期干预组并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数住院花费和6个月的致残率SOSTIA研究中所有确诊TA或可能A患者均接受卒中预防项目，运用TIA4小时启干结著卒发。2010年2月指南2010》和《中国急性缺血性脑卒诊治指南2010》也均强调：级预应从急期就始实。旨提广大经科生要确握卒中/TIA二级预防启动的最佳时机，前移二级预防的关口，规范二级预防治疗。4.双联抗血小板治疗在非心源性缺血性轻型卒中和TIA期用轻型卒中及TA患者急性期卒中复发风险高然而急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林，仍有13%的卒中事件在90d内复发。MACH研究纳人了7600例缺血性中者和TA患该研究比较阿司匹林联氯吡格雷治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异，试验总体结果是阴性的，在减少缺血事件方面有1%的绝对获益，但被绝对增加的1%的重大出血事件风险所抵消。SPS3研究纳人了3020例皮质下轻型卒中，研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血风险增加该研究不得不提前终止因此双抗治疗并不适合所有卒中和TA患长期以来被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的“禁区”。如何突破这“禁区关在在中和TA患者中挑选出适宜双抗治疗“t而。CHANE研究针对5170例具有高复发风急性起病24h内）缺血性轻型卒中或TA患（TIA采用传统的“基于24h时间”定义氯吡格联合阿司匹林双联抗小板治氯吡雷首日合剂量300mg随后90d75mg/d，联合阿司匹林75mg/d应用21d后其90d卒中复发对险减低32（8.2%比11.7%、风险比0.68%、95%CI0.57~0.8、对险降低3.5%）。氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林单药（75mg/d）组间，中、重度出血（每组0.3%，=0.73）或脑出（组0.3%、、P=0.9）的发生差异无统计学意义。CHANE研究发现双联抗血小板治疗的显著收益体现于TIA及缺血中发的天此的硬最且复最联合CHANE等大型临床试验的荟萃分析，也证明CHANE研究结果与此前国际上其他人群相关研究结果一。CHANCE试验并不适合外推至所有的TIA和轻型卒中患者该研究首先除外了具有心源性病因需抗凝治疗的患者溶栓同时排除具有出血转化风险的中重（MIHSS>3分缺血性卒中患者以及对于卒中复发风险低的单纯性感觉、视觉或眩晕症状或ABCD2评分<4分的患者。该结果是否适用于肝细胞色素P-45（CYP谢。别生90d后，相比单用阿司匹林或氯吡格雷氯吡格雷联合阿司匹林治疗的累积出血风险抵消其收益。表2CHNCE研究排准标准 条款A.年龄≥40岁。B.急性非致残性缺性卒中随机化时NIHSS≤3分，且在症状出的24h内可以用研究药。症状始的时间入标准 定义为最后看起正常的间”。C.具有中高危卒中随机化时ABCD2分≥4分的T1脑缺神碍在24h内完全消失患者且在症状出现的24h内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为“最后看起来正常的时间”。D.已签署知情同意书。A.根据基线头CT或I，例。B.仅存在单独的感症状（麻木感），.单独的视力变，单独的头或眩晕但基线头CT或MRI没有性梗证。C.随机化时mRS>2（发前的史评）。D.随机化时NIHSS為4分。E.具有明确抗凝疗指（疑在心性栓如房、已知人工脏瓣、可的心膜炎）。排除标准 F.存在使氯吡雷或司匹的忌证。G.已知过敏史。H.严重的肝功能不全或肾功能不全。（备注严重的肝功能不全是指AT值2倍上或AST值2值>5正）I.严重的心功能衰竭、哮喘。J.存在凝血障碍、系统性出血。K.既往凝血障碍系统性血病史。L.既往血小板减少或中粒细胞减病史。.既。N.白减（X9L或板（<100X19/L。O.随机化前24h内用溶药。P.颅内出血病史。Q.预期板血小炎。R.随前10d内用肝素口服抗凝物。S.随机化前3月内有肠道血或大术T.血管成形术或血管科手术致的TIA小。U.计的外或性可要用试验。V.血管成形术或管外科术导致的TIA。W患严非血疾病预生时间<3。X.没孕性期女。.。5.共识建议（表）1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症越早期卒中复发风险越高，（I类、C级。2.推荐使用AB2等别TIA/轻型卒中髙危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措（I类、C级证据）。3.具有高卒中复发风（ABCD2评分4分）心源性TI（根据24h时间定义（NIHSS评分3分急性期患（起病24h内，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用（I类、A级证据）。表4《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010荐使的推强度证据等级推荐强度I类基于A级证据或家高度一的共识II类基于B级证据和专家共识III类基于C

治疗推荐A级证据多个