神经内科一病区不良事件PDCA

潍坊市益都中心医院神经内科一病区跌倒、坠床PDCA案例改进分析背景中国医协会《2007年CHA患者安全目标》在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松使用特殊药物患者易发生的不良事件类型为此科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。一、P-计划阶段（一）找出问题科室管理小组会议时间：2018年3月25日（周一） 地点:护士办公室参加人员：神经内科一病区医护人员内容“针对我点改善项目，分析，适时开展持续改目”改善主题：提高患者防范跌倒措施落实率1（二）分析原因对我科住院患者进行跌倒评分，对于跌倒评分5分因宣教及跌倒防范措施落实进行调查，对科室环境进行调查。改善前收集数据Wo: 员张赵王、娜Wen: 间 8年3月28日-207年5月29日Wer: 点Wat: 象Wy: 的How： 法

内病房8年3月8日—8年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者咽护把握查进估Hwman:次 划400人，成1人2通过调查，运用“头脑风暴”分析原因，分析主要原因制定鱼骨图陪护风险意识差 患者及家属对患者监护不够未掌握宣教内容

缺乏沟通 未评价宣宣教材料教效果人力配备不足未强化宣教

护士未采取有效的缺乏沟通 防范措施技巧依从性差陪护配备不足 宣教不陪护疲乏到位

警示教育不够 未培训不重视效果 缺乏培训人员不重视评估

风险防范意识差巡视不到位疾病因素疼痛镇静不足 烦躁精神异常频繁下床 失眠光线暗地面滑 药物作用

信息收集不全评估不到位 对患者病情掌握不全缺乏动态评估镇静药 培训不到位重视不够

为什么患者会跌倒厕所离病床远降压药

缺乏专业培训人员评估表科学性欠佳约束工具不实用环境 材料

未充分调研缺乏实际经验积累方法（三）确定要因：根据80/20原则，归纳一下几条作为主要原因：1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。2、未有效落实约束措施。3、患者及家属依从性差。4、医护沟通欠缺。5、环境中存在不安全因素。6、患者对自身能力高估；原 因 积次 分比 累百分比到性30%75%效约施26%%及依差22%%沟缺16%%环境中存在不安全因素4%8%对能估 2 % 1%合 计 10 1%3改善前原因调查分析柏拉图1008060 55%4020 30.0%0 0%

95%85%75%

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

系1系2（四）制定计划查阅文献资料，针对主要原因制定改进措施：1、。：值=现值+改值=值+（现状值X改善重点X圈能力）=53.3%+（53.3%X72%X83%=85.15%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00% 85.15%40.00%30.00% 53.30%20.00%10.00%0.00%改善前 目标值4二、D-执行阶段（五）计划执行针对主要原因具体整改1、强化宣教力度，重视效果，对性进行宣教1加训2制。3不果。2、有效落实约束措施。11对理。12合约。3、加强医护沟通3.1医师强评并防施病记。3.2部分危患护同，患同防措。4、患者高估自己的活动能力41除强评，者变、特物行评并沟通患分患目态。4.2加强对跌倒高危患者的巡视次数。5、陪护不重视51加强的直认、危；52对于护，新。我们所做的：5我们所做的我们所做的6C-检查阶段（六）评估结果（分析数据）整改后效果检查，把执行结果到的目标进行对比，见表如下：跌倒护理措施落实改善前后对比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00% 53.30%20.00%10.00%0.00%改善前

85.15% 93.50%目标值 改善后8改善前后柏拉图对比改善前：100 95%807%85%60 55%4030.0%200 0%

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

系列1系列22018.057改善后：4035302520151050 0%

95%85%75%55%30.0%

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

系列1系列22018.08四、A-处理阶段（七）总结经验1首先科内质控小组开会讨的问题题寻找要的原因。2、通过对原因的查找我们发现影响我科患者跌倒的主要原因是：1、。2、。3、。4、。5、。6、；3、进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定