围手术麻醉期的风险与处理

PAGEPAGE235围手术麻醉期的风险与处理

目录第一章对病情的评估不足风险第一节个人史询问不详风险第二节既往史询问不详风险第三节体检不仔细风险第四节辅助检查资料阅读不仔细风险麻醉前准备相关风险第一节麻醉相关仪器的准备风险第二节麻醉选择不恰当风险第三节麻醉前用药风险第三章监测与输液不当风险第四章气管插管风险第一节插管即刻风险一、牙齿脱落二、刺破气管三、误入食管四、损伤梨状窝第二节导管留置期间风险导管阻塞导管脱落三、导管误入单侧支气管四、支气管痉挛第三节拔管期间风险一、喉痉挛二、气管萎馅第四节拔管后风险一、杓状软骨脱位二、声带麻痹三、喉水肿四、气管狭窄五、肺水肿第五章喉罩的风险第六章肌肉松弛剂风险第七章局麻药风险第八章椎管内阻滞风险神经损伤截瘫马尾神经综合症导管误入血管穿破胸膜导管折断或卡住硬膜外血肿导管误入硬膜下腔第九章全麻期间的风险反流和误吸喉痉挛术中知晓苏醒延迟恶性高热胸科手术单肺通气风险第十一章神经外科手术麻醉风险第十二章眼科手术麻醉风险第十三章耳鼻喉科手术麻醉风险第一节声带息肉手术第二节扁桃腺手术第三节呼吸道异物手术第四节鼾症手术第十四章胃肠手术风险第一节胆道手术第二节肝脏手术第三节肾输尿管手术第四节盆腔手术第十五章烧伤手术麻醉风险第十六章内分泌手术麻醉风险第一节甲亢第二节嗜铬细胞瘤第三节糖尿病第十七章小儿手术麻醉风险第十八章产科手术麻醉风险第十九章老年病人手术麻醉风险第二十章腔镜手术风险第二十一TURP麻醉风险第二十二章非住院手术麻醉风险第二十三章外周神经损伤风险第二十四章动脉穿刺风险第二十五章术后镇痛风险第二十六章全麻苏醒期躁动风险第二十七章带教风险第二十八章手术中护理风险第一章病情估计不详风险手术麻醉前麻醉医生通过深入病房，访视病人，了解病情、手术意图、手术人选及对病人合并的疾病、术前准备的情况等，对病情、全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正，选择适当的麻醉方法、麻醉药物及麻醉前用药，以防止麻醉中发生意外，确保麻醉与手术中安全，这是对麻醉医师的一般要求。全面的麻醉前估计工作应包括以下几个方面：①充分了解病人的健康状况和特殊病情；②明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；③明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性、减少并发症和加速病人康复，还能明显地扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步发展。麻醉前要对病历资料采取系统性复习方法，尽可能做到全面详细的了解，并进行必要的体格检查，查阅相关的生化检查、影像学、心电图等资料，这样将大大降低围麻醉期风险；否则哪怕一个细小的环节的疏忽都会酿成不良后果，甚至付出血的教训！Holland分析麻醉死亡常见原因和发生率的次序排列为：1、术前准备不充分2、麻醉选择不当3、对危重病人处理不当4、药物过量。以上可见围麻醉期风险很大部分是因为轻视术前访视，导致术前评估不当从而增加麻醉风险。术前评估不当包括以下两个方面：1、对重要器官功能估计不足：（1）术前未认真询问病史，（2）术前未做必要的体检和特殊检查，（3）急诊手术，时间仓促未做全面检查。2、对疾病的严重程度估计不足：（1）血容量不足（2）心血管疾病的严重程度、心功能评估（3）呼吸功能评估（4）电解质和酸碱失衡的评估。总之，麻醉安全是麻醉永恒的主题，尤其随着新的《医疗事故处理条例》的实施，医务人员的责任、工作风险更加重大，对一个麻醉医生来说，将术前访视无论提到一个怎样的高度来重视都不为过。第一节个人史询问不详例一、忽视个人妊娠史一、发生率约0.75%～2%的妊娠期妇女因非产科因素的腹部疾患如胆囊炎、阑尾炎、附件肿瘤等需手术治疗，妊娠合并急腹症发生率约占同期住院妊娠妇女的1.53%。二、典型病例女，28岁，身高1.6m，体重60Kg,腹部轻度隆起，ASAII级，因“转移性右下腹疼痛”诊断“急性阑尾炎”由急诊入手术室拟在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，既往史：一个月前因左手外伤臂丛神经阻滞下行清创缝合术，月经史：停经13周，患者在急诊时曾反复向接诊医生说明，但病历未有记录。入手术室后，在硬膜外麻醉下开始手术，T12/L1穿刺置管顺利，0.75%的Ropicaine分3次共12ml注入，麻醉平面至T8，手术开始前麻醉医生考虑患者较为紧张，给予Midazolam（咪唑安定）2.5mgiv,术中追加2.5mg，术程顺利，术毕回至病房后患者再次告诉医生已经怀孕3个多月。术后一周患者出现腹痛，阴道流血，诊断为“晚期流产”，患者投诉至医务科，当即要求封存复印病历，质疑麻醉中所用Midazolam的安全性，多次来麻醉科吵闹要求麻醉医生解释为什么用Midazolam而不用更安全的药物，后经反复多次解释才放弃要求医院赔偿要求。三、病情分析：患者为一28岁育龄妇女，腹部轻微隆起，急诊时反复提醒医生停经13周，但因为医生疏忽没有记录，麻醉医生也没有询问患者有无怀孕，因而没有在意药物的选择，是一个疏忽。一个月前该患者第一次手术时的麻醉医生曾经跟她谈到一些妊娠期麻醉用药的知识（患者当时要求麻醉医生给予安定使其睡觉），所以患者认为是因为术中误用药物才导致其出现流产。的确，在FDA孕妇用药的安全性分类中将苯二氮卓类归为D类药品，而哌替啶、芬太尼分别为B、C类药品。四、处理与防范：对于育龄期妇女尤其是明显出现怀孕体征的妇女，一定要询问有无怀孕，如为妊娠期妇女，麻醉医生在药物的选择上应尽量选用对胎儿影响小安全性高的药物，避免使用对致畸性能尚未充分了解的新药，同时还应将用药的风险告诉患者，以免引起纠纷。五、研究进展由于妊娠不同阶段胚胎发育的特点,药物致畸作用各不相同。妊娠早期(即妊娠头3个月)胎儿生长发育极其活跃,正值胎儿体内各内脏器官形成和发育,最易受外来药物的影响引起胎儿畸形,尽管有胎盘屏障的保护,但作用不大,药物仍可透过胎盘屏障进入到胎儿体内,故药物的致畸作用大多发生在此期,此为致畸敏感期,尤其是妊娠后12天～8周(相当于末次月经的4～10周)更为显著。这种致畸作用既可使胎儿出生时已经畸形,如躯体外形、体内器官等缺损和异常,也可使胎儿出生后在生长过程中出现各种畸形。有些药物对整个胎儿时期都有影响,在妊娠中期,虽然已经形成的各种器官和躯体继续迅速发育,但孕妇在妊娠中、后期使用易通过胎盘的药物后,则有可能在胎儿体内出现药物效应和毒性,从而影响胎儿的正常发育,甚至引起胎儿中毒和死亡。除此之外,有些药物在妊娠期内应用时不但对胎儿有影响,对新生儿和孕妇本身也可造成不同程度的危害。研究表明,人类出生缺陷有2%～3%是由药物引起的,药物的致畸作用取决于药物本身的致畸性能、妊娠时期以及与其他因素的相互作用。同一种药物在妊娠的不同时期致畸部位有所不同,为防止药物的致畸作用,在妊娠前3个月应避免使用药物,新药尤其慎重。若孕妇必须用药时,应慎重考虑,以选择通常认为无致畸作用的老药,因对新药的致畸性能尚未充分了解,一般应避免应用。孕妇药物的安全性是妊娠期内疾病治疗的一个重要问题,美国FDA将孕妇用药的安全性分为5类:A:研究充分证明对孕妇并不增加胎儿的致畸性。B:动物实验证实对胎儿无损伤,但在人类孕妇无适当的研究来证实。C:动物实验证实对胎儿有不良反应,但在人类孕妇无适当的研究来证实。D:研究充分证明或观察到对胎儿有危险性,但治疗可能利大于弊。×:动物和孕妇的研究充分证明或观察到对胎儿有致畸性,对孕妇和“准孕妇”禁忌使用。孕妇用药的安全性应尽量选择A-C类麻醉镇静药物,不用D与×类药物。其中与麻醉相关的药物B类:哌替啶(meperidine)、纳洛酮(naloxone)、丙泊酚(propofol)、胰高血糖素(glucagons)、利多卡因(lidocaine)。C类:芬太尼(fentanyl)、氟马西尼(flumazenil)、二甲硅油(simethicone)。D类:苯二氮卓类(benzodiazepines)X类中1.解热镇痛抗炎药阿斯匹林等水扬酸类药物,在妊娠早期可致胎儿心脏血管畸形、肾缺损、尿道下裂、唇裂、腭裂、神经系统损伤等。孕妇长期应用阿司匹林可导致胎儿严重出血,甚至死胎。吲哚美锌在妊娠早期可致唇裂、腭裂等多种畸形。2.全身麻醉药妊娠早、中期应用氟烷可影响胎儿的听觉功能。甲氧氟烷易致胎儿骨骼畸形。3.镇静催眠药苯巴比妥、戊巴比妥、安定、利眠宁、眠尔通都可导致畸形,其中安定和利眠宁可致多种畸形。4.抗精神病药氟哌啶醇可导致胎儿四肢畸形、卷曲指、宫内生长延缓和胃肠功能不全。氯丙嗪可导致脑发育不全、无脑畸形、脑积水、腭裂、小头畸形、卷曲指等,长期应用可致胎儿锥体外系发育不全、婴儿视网膜病变。妊娠中、后期可致胎儿和新生儿中枢抑制、呼吸困难、肌无力、吸吮困难等。第二节既往史询问不详了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐、癫痫、高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死、哮喘、脊柱疾病、出血性疾病等）对人体生理功能的影响，对于提高麻醉安全性有着重要的意义。既往糖尿病病史发生率糖尿病是世界上患病率最高的疾病之一，仅次于心脑血管疾病和肿瘤；在成胁人类健康的疾病中，糖尿病已成为世界第5位死亡原因。糖尿病发病率的日益增长也使糖尿病病人接受手术的机会越来越多．重视糖尿病病人的术前评估和加强术前准备对减少这类病人麻醉和手术并发症和死亡率是十分重要的。糖尿病患者发生冠心病的风险为普通人群的2～4倍，同时糖尿病患者出现无症状的静息性心肌缺血者较多。在相同程度冠心病的情况下，糖尿病患者在术后短期内出现心因性死亡或心梗的可能远较非糖尿病患者高。长期的高血糖(>11mmol／L)或糖化血红蛋白>7%与心血管不良事件的发生密切相关；高血糖可以直接造成心梗后死亡率由9%上升至44%。二、典型病例患者陈某，女，62岁，身高1.61m，体重50Kg，因“双侧股骨头坏死”拟在硬腰联合麻醉下行“右全髋关节置换术”。患者8年前发现有2型糖尿病，一直自行服用达美康80mg/d,血糖控制欠佳，最高时达16mmol/L,心电图示：II、III、AVF导联ST段压低，T波倒置,提示心肌缺血。入室后开放静脉通路，监测生命体征平稳，选L2/3间隙穿刺，注入0.75%布比卡因1.8ml，平卧后5分钟测试平面在L1水平,硬膜外加入0.75%的罗哌卡因5ml，随即侧卧位开始手术，消毒完毕切皮时发现患者大汗淋漓，嘴唇发绀，神情淡漠，测BP60/30mmHg,HR50次/min，SPO285%,即予面罩吸氧，麻黄素15mg、阿托品0.5mg静脉推注，HR回升为65次／min，BP78／48mmHg，以多巴胺8~12µg.kg-1.min-1微量泵泵注维持，5分钟后ECG突然显示频发室性早搏，静注利多卡因100mg，恢复窦性心律。暂停手术，平卧后即行气管插管。早搏消失后5分钟，再次出现频发室早，II导联ST段明显弓背向上抬高，血压测不到，考虑为急性心肌梗死，静注利多卡因100mg，效果欠佳，且出现短阵室速，后转为室颤，用150J直流电胸外除颤，转为窦性心律。但3分钟后，又出现室颤，经多次除颤和药物处理，抢救40分钟无效死亡。三、病例分析该患者为一62岁的老年病人，既往有2型糖尿病病史8年，自行服用磺脲类药物达美康降血糖，血糖一直控制欠理想，心电图示心肌缺血改变，虽然患者平时无心绞痛发作病史，但因为糖尿病患者植物神经病变，患者出现无症状的静息性心肌缺血者较多，且容易出现低血压。在相同程度冠心病的情况下，糖尿病患者在术后短期内出现心因性死亡或心梗的可能远较非糖尿病患者高。行硬腰联合麻醉，在腰麻后硬外追加药物没有测试平面便安置手术体位开始手术，忽视了该类患者对椎管内麻醉所引起的循环系统变化代偿能力较差的特点，同时该患者一直口服磺脲类药物达美康，对于心肌缺血预热效应具有阻断作用，加重了复苏的困难。四、处理与防范术前访视时应仔细询问患者糖尿病病史及既往血糖控制、用药情况，鉴于患者心电图有心肌缺血情况，应建议病房医生停用达美康，改为餐前30min皮下注射正规胰岛素，从每次4—6U开始，调整到血糖控制较为理想再择期手术，麻醉选择硬外或者硬腰联合均可，但应特别注意控制麻醉平面，硬外追加药物后一定要测试麻醉平面，待麻醉平面固定后再安置手术体位，避免引起血压骤降，麻醉过程要充分给氧，术中给予适当镇静，减少氧耗。五、研究进展糖尿病对围术期心脏不良事件发生的影响心肌梗死是糖尿病常见的心脏合并症，心肌梗死在糖尿病患者中的病死率较无糖尿病的患者高3倍～4倍。冠状动脉侧支循环的形成可为缺血心肌提供侧支血流，心肌梗死患者有无良好的心肌侧支循环与其预后密切相关，研究表明糖尿病对冠状动脉侧支循环的再生具有抑制作用。糖尿病患者发生冠心病的风险为普通人群的2～4倍，糖尿病病人常常发生没有临床症状的心血管疾病，在心肌缺血发生时往往心前区疼痛不明显，由于左室舒张末压增高，使正性肌力药物在增加心肌收缩力上是无效的。长期的高血糖(>11mmol／L)或糖化血红蛋白>7%与心血管不良事件的发生密切相关，高血糖可以直接造成心梗后死亡率由9%上升至44%，而积极的胰岛素治疗也使危重患者住院期间病死率由26%下降至17%。另一方面，ATP敏感性钾通道（KATP）开放，可产生血管扩张和心肌及神经细胞保护作用，而磺脲类口服降糖药的作用机理是阻断KATP通道，所以使用磺脲类降糖药治疗的糖尿病患者在术前如继续应用似乎会对预后产生负面影响。临床研究发现，在心梗患者中如果在心梗发作前24h内曾出现心肌缺血发作者，其左室功能恢复和生存率都较高，这种现象称之为“预热”现象；而磺脲类药物会阻断这种预热效应。因此，糖尿病患者在围术期最好停用磺脲类药物而改用胰岛素控制血糖。糖尿病病人需行择期手术时，需有充分时间调整用药，将空腹血糖控制在接近正常水平。在未用胰岛素治疗的2型糖尿病人，如果术前血糖控制良好，行短小手术只需常规禁食，术日晨停服降糖药即可。如接受创伤较大手术，要求术前2—3d停服降糖药，改用正规胰岛素(一般用量从每次4—6U开始，餐前30min皮下注射)控制血糖。为预防低血糖症、酮症酸中毒和血液高渗状态，通常无需使空腹血糖降至正常范围。只要无酮血症，尿酮阴性，尿糖(±)，空腹血糖6.8—11.0mmoL／L即可。术前午夜开始禁食，术日晨常规量胰岛素减半皮下注射，并开始输注5％葡萄糖液125mL.h-1.70Kg-1，术毕根据血糖水平测定给予相应处理。也有推荐采用“严控(tightcontro1)”方案，依据频繁的血糖水平监测，应用“反馈机械胰(feedbackmechanicalpancreas)”输注胰岛素，严格控制血糖水平于3.9—6.7mmol／L，但花费较大，且确切效果还有待于临床进一步证实。2型糖尿病临床上以高血糖为特征，伴胰岛素绝对或相对缺乏性代谢障碍，明确糖尿病诊断时，实际已经过数年的演变过程，已有比较明显的微血管和大血管病变。有资料表明，糖尿病病人的手术死亡率一般比非糖尿病患者平均高出5倍，这主要是与糖尿病的心血管、神经系统、肾脏并发症和老年人群有关。糖尿病患者的心脏微血管病变及心肌代谢紊乱可致心肌广泛性坏死等损害,可能诱发心力衰竭、心律失常,甚至心源性休克和猝死。因此，术前访视特别需要了解糖尿病慢性并发症的有无和心脑血管及肾脏等功能受损程度，切勿只重视血糖数值而忽略生命脏器功能的全面检查。需要对病情类型、病程、治疗方法和疗效，以及重要生命脏器功能状态的全面分析。无论是择期还是急症手术，首先均需详细询问既往是否有低血糖、酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷病史，术前使用胰岛素或口服降糖药的剂型、剂量、血糖水平以及最后一次用药时间，为术中、术后维持合适的血糖水平提供参考，从而尽可能减少围术期心血管不良事件的发生。总之，手术病人糖尿病的主要风险与患者终末器官的病理改变密切相关．如心功不全、肾功不全、纤维弹性改变导致骨间僵硬和环枕骨固定而致麻醉插管困难、神经原受损限制了硬膜外麻醉的使用等。对麻醉医生来说，主要关注的是术前评估和对治疗的了解。辅助检查除血糖外，还应关注电解质、血气分析、血尿素氮或肌酐、心电图等，以保证术前病人的条件在最佳状态．例二既往癔症病史发生率癔病群体患病率约为0.36%，虽然癔病术中发生率极低，但麻醉手术中癔症发作必会直接影响手术进行，甚至发生危险影响麻醉医师的管理观察，因此如患者有癔症病史则应积极对待。首先是解除患者精神忧虑，增强信心，减少不安情绪。由于癔病发作与健康状况不佳及精神因素有关，故除了安慰病人外，对疼痛等不适症状应加以重视，对症治疗。麻醉时尽量造成周围环境安稳，因为忙乱、紧张、复杂的环境必然造成病人心理紊乱。二、典型病例患者，女，27岁。因急性阑尾炎拟在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。病人人室后神情紧张，入室血压为140/80mmHg,脉搏130次/分，在T12/L1硬膜外穿刺置管顺利，回抽无脑脊液、血液回流，翻身后给0.75%罗哌卡因3ml，5分钟后测试平面时患者突然出现四肢震颤，屏气，诉双目失明，头痛，双下肢麻木。随后出现双眼紧闭，面无表情，呼之不应，血压为110／70mmHg，心率86次／分，SPO296%，呼吸较深，规律，双侧瞳孔大小正常，凝视前方，对光反应存在，注射针头刺其手指、手腕无反应，刺人中有睫毛颤动，肢体有抵抗，给予力月西4mg令其入睡，向家属追问病史，诉其3年前与人吵架时曾有类似病史，约半小时后自行好转，后再无复发。考虑癔病发作，等患者醒后，予以安慰和鼓励，耐心向患者解释将用最好的进口麻醉药给她麻醉，约20分钟后，硬外分次追加0.75%罗哌卡因12ml，测试平面达T6，遂开始手术，同时给芬太尼0.05mg静脉推注，术程顺利。术毕血压100／60mmHg，患者意识清醒，无诉明显不适。三、病情分析该患者入室时精神紧张，脉搏达130次/分，硬外给予0.75%罗哌卡因3ml后测试平面时患者突然出现感觉及意识障碍，该症状应与局麻药的毒性反应和癫痫大发作相鉴别。局麻药中毒多因血管内局麻药浓度过高引起,可出现舌或唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤等症状。本例患者局麻药用量适宜，硬外仅给药3ml,且回抽无脑脊液、血液回流，未达到中毒剂量，亦无误入血管，故可排除局麻药中毒的可能性；癫痫大发作时多无精神诱因,发作时四肢呈有规则的抽搐，口唇发绀,常有跌伤或尿失禁,时间1～3min,瞳孔散大，瞳孔对光反应消失，而该患者既往有发作史，并且是在与人吵架时发生，约半小时后可自行恢复，四肢震颤但无肌肉强直表现，所以癫痫发作的可能性较小。四、防范与处理本例的失误之处在于急诊手术病史采集不祥，麻醉前未了解到有癔病史，术后才追问到有癔病病史。癔病病人较敏感,精神紧张,特别是硬膜外阻滞注入试验量后测试麻醉平面时,病人多很紧张,易诱发发作。所以术前应了解病史,给予细致的解释工作及充分镇静。术中保持手术室的安静，无关人员离开手术室，医护人员保持冷静的态度,妥善处理,言语温和,又不对患者表现出太多关切，避免带来不良的暗示,引起患者情绪波动而加剧病情。对此类病人的治疗以良性语言暗示起着重要作用,镇静药物的作用也很重要。癔病性发作预后良好,但应注意癔病发作不伴有相应的病理性体征是诊断此病的最基本、最主要的依据。五、研究进展癔症性神经症简称癔症,或称歇斯底里,目前国际上称之为分离转换障碍。癔症是由于明显的心理因素,如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。有些患者癔症的发生、症状和病程与患者患病前的性格特征有关。临床主要表现为感觉障碍、运动障碍或意识改变等,而缺乏相应的器质性基础病变。其症状表现可具有做作、夸大或富有情感色彩等特点,有时可由暗示诱发,也可由暗示而消失,有反复发作的倾向。可分为分离型、转换型、躯体性障碍以及其他形式的癔症。分离型障碍以精神方面症状为主要表现,是指不同精神活动之间的分离。转换型障碍以躯体方面症状为主要临床表现,是指某些被压抑的精神能量可以被转换为躯体障碍,而且躯体症状一旦出现,其精神症状就消失或减轻。躯体症状的出现是以疾病获益为目的的。本例患者属转换型障碍，转换型障碍包括感觉障碍、癔症性失明、癔症性耳聋、癔症性抽搐、癔症性瘫痪、癔症性失音、癔症性震颤，在同一患者身上可仅有其中一两种症状。对癔症诊断应十分慎重,因其可模拟许多疾病的症状,必须在充分了解癔症的病因、症状特点、病情经过的基础上,经过必要的体格检查、神经系统检查后,进行全面的分析,最后才能做出诊断。诊断要点如下:①有心理社会因素作为诱因。②表现有下述情况之一:a.分离型障碍;b.转换型运动和感觉障碍;c.其他癔症形式。③症状妨碍社会功能。④有充分根据排除器质性病变和中毒所致的类似障碍。心理疗法是治疗癔症的首要方法，对症治疗包括暗示疗法、药物、理疗等。对癔症的精神发作、激情或兴奋状态、抽搐发作等最好做紧急处理,如注射氯丙嗪25～50mg或安定10～20mg,待安静后,可口服弱安定剂或进行心理治疗。例三、既往高血压病史一、发病率近年来,外科手术病人中高血压病人日益增加,据报道,其发生率高达20%，长期的高血压使冠状动脉血流贮备能力降低，合并高血压者心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的2倍。二、典型病例男，58岁，身高1.55米，体重65公斤，因“多发性子宫肌瘤”拟在硬腰联合麻醉下行“腹式全宫切除”，既往高血压病史6年，自行不规则服药治疗，血压控制不佳，入院后心电图提示心肌缺血，血肌酐243µmmol/L。手术当日停服用降压药，入室后测血压180/100mmHg，当时未予处理，拟侧卧位选L2/3间隙穿刺，穿刺过程中患者诉头痛、头晕、胸闷、视物模糊，并出现恶心、呕吐，测血压为240/135mmHg，监护仪心电图显示II导联明显ST段压低，T波倒置，立即放弃穿刺改为平卧位，予以吸氧，硝酸甘油5µg.min—1微量泵泵注，5分钟后患者血压降为160/90mmHg,不适症状明显缓解，取消手术，返回病房继续治疗，一周后，血压控制良好再次入手术室行“腹式全宫切除”，整个术程顺利，术毕安全返回病房。三、病情分析该患者为一长期高血压患者，既往未行系统降压治疗，术前心电图提示心肌缺血，入室血压高达180/100mmHg,血肌酐243µmmol/L,说明患者已经出现了高血压的并发症，其心血管危险分层应为3级极高危。麻醉医生术前访视对患者既往病史及治疗情况询问不够仔细，并且没有与病房医生沟通，致使该患者手术当日停用降压药治疗，并且入室血压高达180/100mmHg而未进行治疗是处理上的严重失误，穿刺过程中出现头痛、头晕、胸闷、视物模糊，并出现恶心、呕吐，测血压为240/135mmHg，监护仪心电图显示II导联明显ST段压低，T波倒置，是因为患者紧张、术前停药所致高血压危象，所幸按高血压急症及时进行处理才避免更严重的后果发生。四、防范与处理由于高血压知晓率低(44．7%)，服药率(28．2%)和控制率(8．1%)也低，术前未控制高血压(No-controlledhypertension)并不少见。一些病人进入手术室时收缩压可高达180～200mmHg，对这样的病人除急诊外，应延期手术，直至收缩压降至140mmHg左右。而且术前抗高血压药应继续用到术晨，不应停药。术前应充分镇静镇痛，做好思想安慰，减轻情绪激动和应激反应，防止诱发高血压危象，一旦发生高血压危象应及时处理，立即停止一切刺激，吸氧，同时迅速降低血压，使舒张压小于100mmHg，可采用硝酸甘油、压宁定或者硝普钠静脉注射，硝酸甘油剂量从5～10µg.min—1开始，逐渐增加，然后根据血压调整剂量，停药后数分钟内作用即消失；硝普钠开始剂量宜小，可以1.0～2.5µg.min—1开始，然后根据血压反应，可每隔5～15min逐渐增减剂量。其降压效应迅速，而停止滴注后，在3～5min内作用消失，用药过程中需密切监护血压。还可以压宁定缓慢静注25mg，间隔2min，可重复注射1次。五、研究进展围术期高血压中单纯收缩压升高多见于老年病人。60岁以上老年人中高血压发生率可达49％～45％。该型高血压其临床特征：①血压波动较大，主要是因为压力感受器调节血压的敏感性降低；②容易有体位性低血压；③容易发生心力衰竭。舒张压增高多由于长期慢性高血压，小动脉硬化，外周血管总阻力增高所致。舒张压的升高程度常能反映高血压的危重程度以及用于估计麻醉、手术的危险性。大规模临床试验证明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5~6mmHg，3~5年内脑卒中、心脑血管病死率与冠心病事件发生率分别减少38%、20%、与16%，心力衰竭减少50%。目前一般主张血压控制目标至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者血压控制目标<130/80mmHg，老年收缩性高血压的降压目标水平收缩压140~150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65~70mmHg。2003年5月美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会(JNC)简化了高血压分级(正常血压：收缩压<120mmHg和舒张压80mmHg，高血压前期：收缩压120～139mmHg或舒压80～89mmHg；1级高血压：收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；2级高血压：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg)，并且强调了收缩压的重要性。对于50岁以上的高血压病人，收缩压升高是比舒张压升高更为重要的危险因素，而且多数病人收缩压比舒张压更难控制．治疗重点应放在收缩压达标上。单纯收缩期高血压可增加心血管病事件发生危险2～4倍，收缩压对心血管病结局的预测作用比舒张压更强；老年人收缩期高血压治疗的益处，可降低脑卒中危险25％～44%，降低冠心病危险0%~27%，降低心衰22%～55%，降低总心血管病危险17%～40%；因此，麻醉医师在围术期也应当更加重视收缩期高血压的治疗。围术期高血压治疗与合理麻醉可降低心肌氧耗和减轻心脏负担,预防心肌缺血、心力衰竭和脑血管意外等并发症,使病人安全渡过手术期。高血压病人手术时机的选择应根据高血压的程度和手术的急缓来决定。除紧急手术外，择期手术应在高血压得到控制后进行。目前认为，抗高血压药物的应用不是麻醉后低血压发生的主要原因，而主要应是加强麻醉管理。实践表明，手术前停用抗高血压药物，手术期间血压可严重增高，甚至发生心力衰竭或脑血管意外。同时因为手术应激后体内儿茶酚胺、血栓素、白三烯和自由基显著增加，加速了血小板的集聚和粘附，使血液粘稠度显著增加，手术应激使心肌收缩力增加，冠脉血流和冠脉张力发生改变，冠脉的撕脱应力显著增加。另外，手术病人停止长期经口服用的药物后，血中硝酸酯类药物、β肾上腺素能阻断药、钙通道阻断药及血管紧张素转换酶抑制药浓度下降，这诸多因素都会导致急性冠脉血管痉挛，以及冠脉内粥样斑块脱落、血栓形成，急性冠脉栓塞，从而呈现急性心肌缺血和梗死。因此，降压药的使用应持续至手术日晨。术前常用抗高血压药物可能存在的以下问题，麻醉医生术前访视时应引起注意(1)噻嗪类利尿剂，长期应用可能出现低血钾及血容量不足；(2)应用β受体阻断剂，可能发生心动过缓、心肌收缩力减弱、支气管痉挛。此外还发现，这些病人的局麻药中加入血管收缩剂，麻醉持续时间明显延长；(3)钙拮抗剂的应用，可能会加重吸入麻醉药的心血管抑制作用，增强肌松剂的肌松效能。其中维拉帕米和地尔硫卓对心肌收缩力以及传导系统的抑制作用较强。此外，有报道钙拮抗剂有抗血小板和抑制正常血管收缩反映，可能增加手术期间的出血量；(4)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，可使血清钾增高，发生低血压的机率也较大；(5)中枢性a：肾上腺受体激动剂具有较强的血管扩张作用，其中可乐定除有降压与减慢心率作用外，还有镇静与镇痛作用。但如突然停用，可能会使血浆儿茶酚胺增高一倍，而出现高血压危象。还有一些血管扩张药可能会出现体位性低血压，心动过速；(6)单胺氧化酶抑制剂，长期应用者术前2～3周需停用，并改用短效抗高血压药物；(7)有研究表明麻醉前应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，麻醉后低血压的发生率明显高于β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、ACEI类药物，且应用麻黄素、新福林难以纠正，仅血管加压素可使血压恢复。术前焦虑与紧张的病人，术前应充分镇静镇痛，做好思想安慰，减轻情绪激动和应激反应。尤其是手术前夜应保证有一个良好的睡眠。神经安定类药物氟哌啶2．5～5mg(成人)，有轻度的α受体阻滞作用，在病人镇静后，血压也趋于正常。但该药的作用时间较长。苯二氮卓类，如咪唑安定既有抗焦虑、镇静作用，又便于术中管理，可以用于术前用药。高血压急症(hypertensionemergencies)是指重度高血压合并终末器官功能不全，如脑血管疾病、心脏病、肾脏病、血管疾病或视网膜病变等，如延误治疗数小时就可能导致器官的不可逆损害；高血压亚急症(hypertensionurgencies）是围术期常见的血压升高，如持续数天就可能引起终末器官的不可逆损害。围术期要及时处理血液动力学和氧合状态的任何异常，如心率增快、血压过高、血压过低、贫血或氧饱和度过低等，始终确保心脏的前、后负荷满意，心肌和各器官的灌注及氧合正常。对于经治疗已达预期水平但手术前血压又上升至180/110mmHg以上或者行急诊手术治疗的病人,如果推迟手术给予病人带来的风险超过高血压时,可给予直接静滴血管扩张剂如硝酸甘油,必要时可给予硝普钠静脉泵入维持,使血压维持在149/90mmHg左右,但需密切监测血压以便随时调整治疗及剂量。硝酸甘油可以从0.5μg/(kg.min)起逐渐加至1μg/(kg·min),若>1.5μg/(kg·min)可变为动脉血管扩张剂,适合静脉持续滴注。硝普钠直接扩张小动脉,可给予微量泵持续输注,起始剂量可给予0.5μg/(kg.min),最大剂量可用至10μg/(kg.min)，其起效迅速,降压持续时间短<3分钟,对于血压升高且合并急性左心功能不全的患者尤为适宜。因其降低后负荷的同时扩张静脉减轻心脏的前负荷。第三节体检不仔细风险麻醉前应针对与麻醉实施有密切关系的全身情况和器官部位进行重点检查。包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、呼吸困难、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等。仔细的体检常能提供重要的评估资料，减少麻醉意外的发生。如发育不全可能会影响对用药量的估计；畸形会影响麻醉操作的顺利实施，如颈椎活动度、颞颌关节功能对气管插管的影响，脊柱侧弯对硬膜外穿刺的影响；穿刺点的压痛往往预示椎体病变；营养障碍、贫血的病人可能减少对某些药物的耐受性等等。例一鼻咽癌放疗术后张口困难一、典型病例男，53岁，因“突发上腹部剧烈疼痛半小时”入急诊就诊，拟诊“上腹部疼痛查因：急性胃溃疡穿孔？”送手术室行剖腹探查术，既往胃溃疡病史多年，5年前曾因鼻咽癌行放射治疗，患者体型偏瘦，头后仰正常，入室后拟在气管插管全麻下手术，监测患者生命体征基本正常，常规剂量的芬太尼、异丙酚、卡肌宁诱导，诱导过程平稳，准备插管时发现患者张口受限，喉镜难以置入，所幸能够通过面罩加压通气，最后等肌松作用消失后清醒表麻下用支纤镜引导经口插管成功。二、病情分析：患者为一53岁男性患者，体型偏瘦，5年前曾因鼻咽癌行放射治疗，入室时患者生命体征平稳，麻醉医生因此忽视了对患者插管难易程度的评估，术前没有进行必要的体格检查，并且对鼻咽癌放疗后的并发症缺乏了解，仅凭粗略的视诊来对气管插管的难度进行判断，结果在用药后插管时造成被动，所幸患者能通过面罩正压通气才没有酿成严重的不良后果。鼻咽癌放疗后容易引起张口受限、鼻腔粘连、颈部放射性疤痕引起颞下颌关节强直等并发症，导致插管时出现头后仰、喉镜置入困难等风险，同时鼻咽癌放疗后鼻腔粘连还会引起经鼻腔插管困难。三、防范与处理气管插管前必须亲自施行有关常规的体格检查，包括鼻腔有无阻塞、牙齿有无松动或异常、张口有无困难、颈部活动度是否正常，咽喉部有无异常、双肺呼吸音是否对称等。对可疑插管困难的患者应做好困难插管的准备，利用自己掌握的困难插管技术以及现有的设备选择最安全的气管插管方法，对没有把握的困难插管应及时请示上级医生，避免孤军作战，陷入被动。对于该类病人的处理可根据科室条件选择清醒表麻下用支纤镜引导经口插管或者环甲膜穿刺逆行插管，麻醉前应做好气管切开准备，同时还应注意该患者鼻腔可能粘连引起经鼻腔插管困难，故不宜经鼻腔插管。四、研究进展鼻咽癌的治疗以放射治疗为主，常规放疗的5年生存率为50％左右，早期患者生存率可高达90％以上。放疗后张口困难是放射性颞颌关节和咀嚼肌纤维化的结果。以双颞野为主要放射野的鼻咽癌患者在放疗结束后6个月内张口困难发生率为14.9％，6～12个月为50.8％，13—24个月为72.2％，25～60个月为66.4％，61个月以后为52.6％，重度(Ⅲ、Ⅳ级)张口困难发生率为7.1％；同时还由于放射线作用引发鼻腔黏膜水肿粘连，鼻窦窦口鼻道复合体狭窄和阻塞，肉芽样组织阻碍窦口引流，致窦内黏膜缺血性坏死等，鼻咽癌放疗后的病人容易出现严重鼻出血，往往出血迅速、反复，出血量大，不易控制，危及生命，容易发生严重的并发症，死亡率比较高，所以该类患者经口插管置入喉镜困难，且不宜经鼻气管插管。该类患者应根据科室条件选择清醒表麻下用支纤镜引导经口插管或者行环甲膜穿刺逆行插管，实施麻醉前应做好气管切开准备,一定要在呼吸道通畅情况下实施麻醉,一旦呼吸抑制,应及时无误地保证有效面罩加压给氧及气管切开。例二多发性创伤合并气胸发生率胸部外伤约有41．5％合并颅脑、腹腔脏器和骨关节损伤。多发伤致死率约为单发伤致死率的2.7倍。死亡患者中约有88.1％发生在伤后24h内，31.6％死于伤后瞬间或转运途中。合并其它部位创伤的胸部外伤，尤其是颅脑损伤往往容易忽视对胸部损伤的处理，麻醉前处理不当可直接造成循环和呼吸系统的损害，重症病例可于短时间内死亡。二、典型病例患者，男，30岁，因车祸致创伤性休克合并脑外伤、第五肋骨骨折、左肱骨骨折等多发性复合伤急诊入院。患者深昏迷，呼吸困难，嘴唇发绀，血压85／34mmHg，HR120bpm,SPO286%拟在全麻下行开颅探查、重度颅脑挫裂伤减压术。患者入室面罩加压给氧后发现血压下降至70/20mmHg，血氧饱和度继续下降至80%，即刻行气管内插管正压通气，此时病人BP降至30／0mmHg，持续不升，气道阻力大，紧急向上级医生求援，上级医生赶来听诊双肺发现左肺没有呼吸音，立即在左胸第2肋间穿刺放气，针头插入胸腔立即听到“嗤”的气流喷出声，但为时已晚，经抢救无效死亡。病情分析患者因车祸致创多发性复合伤入院，合并颅脑损伤引起深昏迷，入院前患者X片示第五肋骨骨折，但没有报告气胸的存在，使麻醉医生在插管前忽视了引起呼吸困难的肺部原因，没有进行双肺的听诊，事实上少数患者抵达急诊室时虽然没有气胸的存在，但伤后晚期骨折断端移位可能造成迟发性气胸，同时伤后因咳嗽、躁动或疼痛挣扎等也可引起，所以不能仅凭早期入院时X线检查报告而确定患者有无气胸的存在。肺裂伤患者使用机械呼吸正压通气时，可因肺裂伤未被发现或虽已安置胸腔引流管而引流不畅造成张力性气胸。因为插管前对体格检查的忽视，入室后立刻行面罩正压通气，发现病情恶化后匆忙插管后行机械通气，这样使气胸加重，引起左侧肺内压增加，导致纵隔向右侧移位，从而造成严重的循环障碍。后虽经上级医生发现，但为时已晚，酿成悲剧。防范与处理急诊多发性复合伤患者几乎均需作气管内插管全麻，尽管时间紧迫，麻醉医师也必须边急救处理边了解病情，进行必要的体格检查，插管前一定要听诊双肺呼吸音，了解有无闭合性气胸或张力性气胸，以免漏诊。尤其当严重复合伤或严重多发伤时，病情复杂多变，易将低氧血症误认为系因通气不足所致而加大通气量，提高通气峰压而造成急性呼吸衰竭。如发现患者双肺呼吸音一侧明显减弱，则应在局麻下先行胸腔闭式引流，并确保引流通畅。否则全麻诱导时正压通气将使气胸加重，进一步扰乱呼吸、循环功能，甚至心跳骤停。四、研究进展多发性复合伤，尤其是重型颅脑损伤合并胸部外伤后，病人呼吸功能不全、昏迷、休克等等引起的一系列病理生理变化所致，也给早期的诊治带来一定的困难。重型颅脑损伤合并胸外伤病人人院时都已经昏迷，舌根后坠，不能主动排痰，使得呼吸道分泌物潴留，引起通气不足，呼吸困难，导致低氧血症，加重脑水肿。因为此原因容易使接诊医生将急救的焦点聚集在颅脑外伤上从而忽视了胸部外伤的影响。在我国大城市，胸部损伤约占全部外伤病人的10％。胸部损伤可累及胸壁软组织、骨质结构、胸膜和胸内重要脏器，例如心、大血管、肺、气管、支气管、食管和胸导管等。外伤如穿破胸膜，即会引起一系列呼吸和循环功能紊乱，有些病人在送到医院之前已死亡，另一些病人在急诊室内尽管进行积极抢救，也在短期内致死。近10年来，急救技术有很大的改善，但胸部损伤病人的死亡率仍高达25％～50％。如果能准确判断，及时处理，可以明显降低死亡率。胸部钝伤、肋骨骨折端刺伤肺组织或者胸壁穿透性损伤，伤口很小者，多引起闭合性气胸；(吮吸性胸部创口)枪伤、爆炸物伤造成胸壁缺损、胸膜腔和外界交通常引起开放性气胸。开放性气胸时明显的吮吸性胸部伤口，气体通过创口发出有特征性的漏气声，诊断并不困难。张力性气胸病人，呼吸窘迫、大汗淋漓、皮下气肿。创伤性气胸根据肺受压的程度不一，可发现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，气管移向健侧，呼吸音减低或消失。少量闭合性气胸需根据X线检查才能诊断。病情允许应摄X线胸片，以了解气胸程度，排除血胸和胸内异物，为治疗作参考。但是不能完全根据X线胸片断定患者有无气胸，因为伤后晚期骨折断端移位可能造成迟发性气胸，同时伤后因咳嗽、躁动或疼痛挣扎等也可引起气胸。一旦诊断明确，如急性气胸肺被压缩>20%，应当抽气减压，促使肺复张。肺被压缩>60%，或怀疑有张力性气胸的可能者，应当迅速采用胸腔闭式引流，通过胸腔引流管可以观察其他有否持续溢出、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。在没有急诊治疗条件下，应尽早将张力性气胸转变成开放性气胸，如采用在患侧刺入粗针头等措施；如为开放性气胸，应尽早闭合伤口，使之转变成闭合性气胸。第四节辅助检查资料阅读不仔细风险一、典型病例例1男，48岁，因“反复声嘶发作4余年，加重1月”入院。既往史：高血压5年，平时血压控制尚可；2004年双声带息肉摘除，05年外伤后行左锁骨骨折固定。辅助检查：电子喉镜示左声带见一2X1.5cm大小肿物诊断：左声带肿物性质待查：喉癌？拟在气管插管全麻下行左声带肿物摘除或活检术气管插管条件：牙齿为义齿，张口度约4cm,可见悬雍垂，颈部活动度正常，评级为2级。因患者术前手术通知单为：左声带肿物摘除或活检术，麻醉医生前一天没有访视病人，按一般声带息肉手术准备，麻醉实施：诱导Fentanyl0.15mgPropofol50mg+50mg，Atracurium35mgiv诱导过程平稳，SPO2100%第一次插管：进修医生试插诉暴露不理想；第二次插管主治医师亲自操作，见声门肿物盖住声门入口，放弃插管，随即面罩正压通气，面罩加压阻力大，同时向上级医生求援。SPO2逐渐下降，立即紧急气管切开才挽救了病人的生命。例2男，58岁。以声门下气管左侧肿物拟在全麻下施行气管内肿物切除术。病人呼吸团难，不能平卧。纤维支气管镜见：会厌舌面左侧有多个0.5cmx0.8cm大小结节，声门下左侧4cm处0．8cmX1cm肿物，蒂长约0．1cmx0．4cm，随呼吸上下浮动。术前30min肌注度冷丁50mg、东莨菪碱0．3mg。入室后冬眠合剂I号、羟丁酸钠、2．5％硫喷罢钠及1％普鲁卡因静滴静脉复合麻醉，末行气管内插管，面罩下给氧保持自主呼吸。当切开气管取肿物时，肿物移动，完全堵塞气管，病人BP、P测不到，严重发绀。当将病人肿物取出时，病人早已心搏呼吸停止。经气管内插管给氧、控制及人工呼吸、CPR20min后,心跳、呼吸恢复，血气及酸碱检查为PaO251mmHg、PaCO281mmHg、pH7.1。心率慢而弱，BP偏低，全身抽搐，约10min后BP再次测不到，心跳骤停。经心内注射肾上腺素、胸腔内心脏按压等处理后心肌仍无力，终于抢救无效死亡。二、病例分析：例1患者术前手术通知单上诊断为声带肿物，手术名称为声带肿物摘除或活检术，麻醉医生想当然为声带息肉之类的手术，没有去访视病人，手术当天粗略看了一下病历，没有留意病历后面的电子喉镜报告，同时只是简单进行了体检，认为插管应该不存在困难，插管时先是进修医生插管，可能将肿物捅入声门，造成之后面罩加压通气困难，所幸是及时进行气管切开才没有酿成悲剧！例2因为术前手术医师和麻醉医师对病情估计不足，没有留意纤维支气管镜检查结果误认为静脉复合全麻下，保持自主呼吸，可以避免由气管内肿物的出血或脱落造成窒息的意外，而恰恰相反，肿物堵塞气管而窒息。失误之处是如果术前能行气管造口术，加强术中呼吸管理，就可避免肿块堵塞气道，不会引起如此恶果。三、防范与处理：手术麻醉前麻醉医师通过深入病室，访视病人，了解病情、手术意图、手术人选及对病人合并的疾病、术前准备的情况等，进行充分的术前估计，选择适当的麻醉方法、麻醉药物及麻醉前用药，以防止麻醉中发生意外，确保麻醉与手术中安全，这是对麻醉医师的一般要求。对拟施行复杂大手术，或常规检查有明显异常，或并存各种内科疾病的病人，需做相应的综合性实验室检查，包括胸部X线检查、肺功能测定、心电图、心功能测定、凝血功能试验、动脉血气分析、肝功能试验、肾功能试验、基础代谢率测定及内分泌功能检查等，必要时请专科医师会诊，协助诊断与衡量有关器官功能状态，商讨术前进一步准备措施。对于气道手术，如果术前估计不足，就会引起比较严重的失误，甚至致病人心搏骤停而死亡。尤其是气道肿瘤患者应通过影象学检查了解其大小、生长方向、对气道的影响情况等。只有通过对患者基本情况的评估来选择相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案，才能最大限度地减少麻醉意外情况的发生。对于怀疑为喉癌的声带手术，宜术前行气管切开；如是单纯活检手术，可在保留自主呼吸的情况下，采用表麻与静脉全麻相结合，但一定要作好气管切开的准备。对于气管内肿瘤手术，术前应详细了解病情和患者各项检查结果(胸片、CT、纤维支气管镜等)，以明确肿瘤部位、大小、气管阻塞程度以及与邻近组织的关系，并制定合理周密的麻醉方案。不能平卧的患者，应采取坐位、半坐位或患者习惯的体位气管内插管。对于上段气管内肿瘤且瘤体较大者，经口腔插管可能触及肿瘤．引起肿瘤出血或脱落，致气道梗阻窒息，故宜先在局麻下于肿瘤下方气管切开，然后插入气管导管行控制呼吸；对于中下段气管内肿瘤，可视病情选择清醒表麻或快速诱导下经口气管内插管于肿瘤上方，保留自主呼吸或进行控制呼吸，待肿瘤下方切开气管置入另一气管导管行控制呼吸，必要时插入单侧支气管导管行单肺通气。四研究进展气道手术的麻醉处理较为复杂，难度和风险较大，麻醉处理的关键在于呼吸管理，既要维持良好的通气功能，又要保证手术的正常进行。声带手术包括有声带息肉摘除、小儿乳头状瘤摘除术以及喉癌手术。单纯声带息肉摘除术的麻醉处理相对较为简单，需要注意的是应注意导管的固定，避免术中导管脱出。儿童喉乳头状瘤好发于喉、声门、气管内,其生长快、易复发、多次手术的特点,常于术前即出现严重的上呼吸道阻塞,直接增加气管插管的难度。因其病变占据声门入口,阻碍气管导管进入声门，特别是反复生长、多次手术的病例,其局部解剖改变增加气管插管的难度。少数肿瘤生长在声门下气管内的患儿,术前难以对气道阻塞的程度准确评估,麻醉风险很大。麻醉实施的关键是如何有效的建立气道,确保呼吸道畅通。应根据喉阻塞的程度和手法控制呼吸的有效程度综合选择诱导方法。明显气道梗阻的患儿,诱导后保留自主呼吸是安全的基本保证，采用充分表面麻醉加浅全麻较为合适，也可以采用七氟醚吸入诱导与良好的表面麻醉相结合。在充分供氧的前提下,选择较细的气管导管,然后麻醉咽喉镜暴露声门区域,仔细寻找肿瘤与声门间的缝隙,并轻柔插入气管导管。不可强行气管插管,否则可引起出血或瘤体脱落进入气管内。借助自主呼吸时瘤体间气流形成的泡沫判断声门的位置,常可提高成功率。因为喉乳突状瘤具有高复发性，而且高复发的部位是创伤部位。因此如果行气管切开，下次复发将会把气管完全阻塞，令患者窒息死亡，另外气管切开可能增加肿瘤向声门下蔓延的机会，故对该类患者尽可能不要进行气管切开。只有个别病例,术前即存在明显喉阻塞,且肿瘤生长部位完全阻塞声门,应首先考虑气管切开。喉癌患者多为老年人，常伴有高血压、心律失常、心肌缺血及肺功能障碍等多种夹杂疾病，故术前应进行积极的治疗。为防止气管插管困难以及气管插管时肿瘤细胞脱落、出血致癌肿播散、呼吸遭梗阻，局麻下先行气管造口有利于麻醉的实施。气管内肿瘤患者多有不同程度的气道梗阻和呼吸困难。麻醉处理的关键在于既要维持良好的通气功能，又要保证手术的正常进行。麻醉方法的选择、术前的充分准备是决定手术成功的重要方面。麻醉前应给予足量的抗胆碱药，以减少呼吸道分泌物；镇静催眠药的使用应视病情适当减少，甚至不用。除了根据不同的部位采用不同的插管方法之外，还应注意手术野的血液可经气管开口倒灌至下呼吸道、肿瘤以下的呼吸道，或因术前长时间堵塞致积痰较多、通气管过长过细等，均可导致二氧化碳蓄积；插管过深、堵塞一侧肺上叶开口，未能保证单肺完全有效通气以及单肺通气本身，均使肺内分流增加，可发生低氧血症。机械通气时。注意气道压变化．必要时手法控制呼吸，有利于及时了解气道阻力，结合SpO2、PetC02、ECG监测，发现问题及时处理，维持呼吸道通畅和足够的通气。术后必须严格掌握拔管指征，避免再次插管。避免蹂动和呛咳。以免气管吻合口崩裂。有外科ICU或麻醉后苏醒室的单位，手术结束后病情较重者应留观，必要时继续镇静、镇痛。待患者完全清醒、肌张力恢复、呼吸循环稳定、spo2在95％以上时，将患者送回病房。

第二章麻醉前准备相关风险麻醉和外科专业都属于高风险学科，麻醉的危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻，但往往不为人们理解。临床麻醉的责任除为病人提供充分的镇痛而外，更重要的是保证手术病人的生命安全，及时化解术中出现的险情。因为患者在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，很容易因各种因素而导致意外、致残或死亡。无论所使用的麻醉方法简单或复杂，但他们的危险性和意外情况发生的几率是一样的。而且，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即能引起严重后果。因此，有小手术，而无小麻醉，事实上相当部分的麻醉意外是发生在所谓"小麻醉"。2001年，荷兰回顾了国内1995-1997年869483份麻醉病历，术后24h内死亡811例，其中119（15%）例与麻醉相关，麻醉相关死亡常见原因和发生率的次序排列为：术前准备不充分、麻醉选择不当、对危重病人处理不当和药物过量，可见术前准备是否完善与病人围术期的并发症和死亡率密切相关，许多麻醉和手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促麻醉和手术发生的，充分的术前准备可提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症，有利于病人康复。第一节麻醉相关仪器的准备风险一、概述挪威特隆赫姆大学附属医院的Fasting等收集了1996年到2000年83154例麻醉病历，专门记录和分析了麻醉相关仪器设备出现的问题，发现麻醉过程中麻醉相关仪器设备出现问题为0.19%，全麻中出现问题的几率较区域麻醉大（分别为0.23%与0.05%），所有这些问题都含人为错误因素，其中问题涉及最多的是麻醉机。现代麻醉机的性能越来越先进、越来越优良，麻醉机上的报警系统对意外事件的发生有一定的预防作用，但麻醉机故障对患者生命的威胁仍然存在。麻醉医生必须熟悉麻醉机的结构、性能，并应懂得一般的维护，才能避免险情的发生。应该把麻醉机的检查作为常规，防患于未然。除了麻醉机，麻醉科还涉及各种各样的仪器设备，如监护仪、除颤器、微量输液泵等。另外手术室的电源和气源供应等也是很重要的一环，一旦出现问题，都可能给手术患者和医生带来灾难。二、典型病例病例1：女，28岁，体重47.5kg。患者一般情况无特殊，因“不孕症”来院就诊，拟全麻下行妇科腹腔镜手术。入手术室后开通输液，面罩吸入纯氧，依次用芬太尼、异丙酚、阿曲库铵全麻诱导，气管插管顺利。术中生命体征平稳，术后清醒安返病房。术后第一天，患者眼结膜充血，有刺痒感，诊为“结膜炎”。后查明手术麻醉过程中，病人使用未消毒的面罩。后患者采用氯霉素药水滴眼，二天后症状消失。病例分析：病例1此病例是当天同组术科医生第三台连台手术，而麻醉医生刚好换人接班，因为时间紧迫，部分麻醉机和气管插管相关套件未及时更换。全麻诱导时通常用面罩加压纯氧驱氮，和人的眼、鼻、口密切接触，易致感染微生物，传播疾病。面罩是麻醉器械中最常遭受严重污染的物品。污染微生物来自口腔、呼吸道以及病人皮肤。另外，也常受到粘液或分泌物的污染。因为面罩直接贴近病人，所以传播感染的可能性极高。病例2男，37岁，体重63kg。因“十二指肠球部溃疡”行“胃大部分切除术”。入院查体无明显异常，实验室检查发现Hb96.8g/L，余无特殊。胸片和EEG、B超等均未发现重要器官损害。拟全麻复合硬膜外阻滞麻醉，T8~9硬膜外成功穿刺后注入试验剂量，确定在硬膜外腔后开始全麻诱导，依次静脉注射咪唑安定2.5mg，异丙酚70mg，芬太尼0.2mg、阿曲库铵30mg，气管插管顺利。麻醉维持期间硬膜外间断注入1%利多卡因3~5ml，阿曲库铵微泵静脉注射20~25mg/min，开启异氟醚挥发罐至刻度至2.5%，氧流量为1L/min。术中生命体征平稳，术后病人清醒，安返病房。次日随访，病人诉手术过程中清醒，并复述个别术中发生的对话，同时强调，当时想讲话，但无法说出，感觉很无助。病例分析：病例2此病人手术中采用硬膜外阻滞复合气管插管全麻，由于术前准备不够充分，麻醉医生不够细心，麻醉机上的重要部件吸入麻醉药的挥发罐漏了检查，没能及时补充异氟醚而造成患者术中知晓。麻醉深度可用相应的仪器如脑电双频谱指数（BIS）和听觉诱发电位（AEP）等监测，但此类仪器大多价钱昂贵，远未达到普及的程度，大多数医院麻醉医生只能根据麻醉药药理和患者的临床症状表现来判断麻醉深度，如体动、流泪、瞳孔和患者的心率血压等。现代麻醉多复合用药，这些临床症状多受各种药物影响，从而影响对麻醉深度的判断。如该病例在用肌松药的情况下看不到患者体动，辅助应用硬膜外阻滞使患者血流动力学趋稳定，血压、心率变得平稳，因此影响了本例患者麻醉深度的判断。美国麻醉医生因患者术中知晓而发生医疗纠纷导致赔偿的占很大比例，提醒我们应当加强对术前麻醉机的检查，有条件的应当备相关监测仪如BIS或麻醉气体浓度监测仪。病例3患者，女，40岁，57kg。因颈前区和左脸部烧伤后疤痕挛缩入院欲全麻下行疤痕切除并脸部整形术。术前30min肌注鲁米那100mg和阿托品0.5mg，麻醉前用麻黄碱和利多卡因溶液滴鼻，用丁卡因喷喉。静注咪唑安定2mg、芬太尼0.1mg，在纤维支气管镜引导下经右鼻孔插入直径6.5mm钢丝导管。成功后吸入异氟醚、静脉持续泵注异丙酚和阿曲库铵维持麻醉。麻醉后30min，病人心率加快，血压升高，此时手术尚未开始，以为麻醉过浅，于是加深麻醉，血压恢复平稳。约2h后病人出现心律失常，伴有阵发性室上速，于是逐渐减少吸入和静脉麻醉药量，不见好转，此时发现患者皮肤潮红，并全身大汗。于是用多巴胺持续泵注维持血压，并急查动脉血气分析。结果发现pH值7.1，PETCO2升高达153mmHg。立即更换钠石灰，拿来CO2监测仪接上，30min后呼未二氧化碳分压未见好转。于是检查麻醉机，发现环路中吸入活瓣未安装。装好活瓣后加大通气量，约10min患者二氧化碳分压降至正常，调整呼吸参数，至手术结束。术后发现患者结膜水肿，送入ICU，经过利尿脱水等治疗，术后2.5h患者苏醒。病例分析：病例3该病例为颈前区和左脸部疤痕挛缩，麻醉医生考虑到疤痕挛缩畸形气管插管困难，采用纤维支气管镜引导插管，为此做了大量的准备工作，插管顺利完成。但疏于麻醉机的检查，上例手术后，麻醉机的活瓣清洗后未安装回原位，造成本例患者术中二氧化碳体内蓄积中毒。刚开始，患者由于二氧化碳血症刺激体内儿茶酚胺分泌增加，表现为皮肤潮红、全身大汗、血压升高、心率增快。但当血液内增高的二氧化碳分压可诱发心律失常，因而后来出现阵发性室上速。好在发现还算及时，最后发现问题，并安装了活瓣，并逐渐过渡到正常通气量，患者才转危为安。动脉血二氧化碳分压与呼气末二氧化碳有很好的相关性，全麻手术中呼末二氧化碳分压监测能及时反映患者体内CO2。由此可见，全麻手术中监测呼末二氧化碳分压十分必要。病例4男，54岁。拟气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除，既往有高血压、胃食管返流病史，ASAⅡ级，气管插管评级I级。麻醉前30min肌注咪唑安定4mg和阿托品0.5mg，入手术室后开通输液，常规心电监测。诱导前用Datex-Ohmeda麻醉机回路面罩轻盖患者口鼻给氧，患者SpO2由96%升至100%。静脉注射丙泊酚、芬太尼、琥珀胆碱诱导，患者入睡后，麻醉医生准备给患者经面罩手控通气，此时发现没有足够气道压维持手控呼吸，急按快速充氧开关情况也没改善。患者SpO2开始下降，麻醉医生立即用备用的呼吸球囊加面罩控制呼吸，待患者SpO2上升后气管插管，第一次插入食道，拔出后第二次试插成功。检查麻醉机，发现两个钠石灰罐中上面那个是空的，并处于开放位置。患者用丙泊酚维持麻醉，直到钠石灰装好并回复关闭位，麻醉机重新检查调试工作正常才接上气管导管控制呼吸。静吸复合麻醉直至术毕，术后15min，患者清醒，自主呼吸好，安返病房。病例分析：此病例是当日该手术间第二台手术，同组麻醉医生是一名主治医生和一名轮科医生（来麻醉科才3周）。第一台手术结束后，主治医生送患者回病房，并嘱轮科医生做好接台手术的准备并更换钠石灰，轮科医生因医生办公室有事离开，钠石灰倒出后未及时补充，并处开放位。主治医生回到后，接台手术患者躺在手术台上，手术医生已在旁等候，由于是接台手术，更换螺纹管、面罩和过滤器后便开始全麻诱导，刚开始患者面罩不加压给氧、SpO2上升是因为虽然钠石灰罐处于开放位，但回路中吸入相有新鲜气流向患者。由于钠石灰罐处开放漏气，入睡后加压手控呼吸失灵。幸好手术室放有备用的简易呼吸球囊，如此紧急情况下，用简易呼吸球囊加面罩控制呼吸，才化险为夷。三、预防与处理麻醉仪器设备出现问题几率总体来讲较低，由于麻醉医生的精心准备和紧急事件发生时的快速反应，麻醉相关仪器设备问题的危害大多不严重，但有引起患者死亡报道，而且事件往往由人为错误引起，因而应当引起临床麻醉工作者注意。麻醉相关物品的消毒处理：1．面罩在有明显感染的情况下，应使用一次性面罩。应用面罩时应注意无菌操作。当面罩滑落到地板上或接触了明显的污染物后，应立即更换。使用后，面罩应放在病人头部附近或与污染器械放置在一起。面罩使用后，应立即卸除接头，用冷自来水冲洗，然后进行浸泡和刷洗，也可用洗涤机进行自动清洗。经彻底清洁和干燥后的面罩，再进行消毒处理，用环氧乙烷消毒面罩的优点是能维持长时间无菌状态，灭菌后必须有足够的通风时间，否则残留消毒剂可导致患者面部烧伤。高压蒸汽消毒面罩可缩短橡胶面罩的使用寿命。目前广泛作用液体性化学药物处理面罩，但使用前需彻底冲洗以清除面罩上残留的洗涤剂，如果使用不当，可致面部损伤。酚类化合物不能用于面罩消毒，因其能被橡胶吸收。固定面罩的联合会头带要用洗涤剂定期清洗，然后用消毒液浸泡或有氧乙烷进行灭菌处理。有条件的情况下，应常规使用一次性面罩。2．其它相关物品美国疾病预防和控制中心已提出如何预防或控制特殊医院感染问题的指南，根据物品使用中引起感染的潜在危险性，将所需处理的物品归为三类：关键物品、半关键物品、非关键物品。关键物品指需穿透皮肤或粘膜进入血流或物体其他无菌区的物品，这些物品使用时必须是无菌的，包括血管穿刺针、神经阻滞穿刺针及导管、注射器、压力传感器、导尿管和各种管道和接头的内面；半关键物品是指需与完整粘膜接触，但一般毋需穿透体表的物品，最好对其进行灭菌处理，如果灭菌处理困难，也可使用高水平消毒。包括纤维支气管镜、咽喉镜、管芯和插管钳、鼻咽和直肠温度探头、面罩、口咽和鼻咽通气道、贮气囊、呼吸环路及其接头、食道听诊器、气管导管、简易复苏器等；非关键物品一般指不接触病人或接触病人皮肤的物品，此类物只需低水平消毒，包括：听诊器、血压袖带和充气管、脉搏氧探头和电缆、EEG电缆、皮温探头、四头带、血液加温仪、麻醉机、监护仪和设备车的外罩等。麻醉相关仪器设备的准备1.氧气供应现代医院手术室大多安装中心供氧装置，有专人负责管理，一般不容易出现问题，但也有中心供氧故障的恶性事件报道。中心供氧一旦发生故障，将涉及整个手术系统乃至整个医院，因此必须有一定的应对措施。很多麻醉机直接由氧气驱动，而且全麻麻醉患者对氧气依赖性强，因此对手术麻醉病人而言，供氧故障就意味着生命的威胁。故手术区域应备有中心供氧压力下降的警报系统；供氧状态应成为麻醉呼吸机的常规检查步骤；手术室内应备有可替代的氧气源如瓶装氧。2.电源供应在手术室，电源中断则手术无法进行，患者生命立即受到挑战。因为如果没有电，手术麻醉患者生命体征得不到监测，控制患者呼吸的麻醉机无法工作。现代手术室一般均有备用电源，以防不时之需，但有时仪器设备老化，很久得不到维修，正常供电很难有保障，一个小小的插座接触不良也可能导致意外断电，造成意外，甚至危害患者生命安全。目前大多数医院手术室仪器设备没有专人管理，因此麻醉科医生应具有一定的电源知识，熟悉麻醉机、呼吸机、监护仪等的备用电池的正确使用和维护，并及时更新；对可能发生的电源问题有所警惕，出现问题沉着应对，切忌忙乱。一方面采取措施确保患者生命安全，同时应向上级反映，使事件在正确的领导下得以处理。3.其它相关仪器随着科技的进步，促进了现代医学的发展；各种检查和治疗仪器的相继出现，使许多疾病得到有效诊断和治疗。现代麻醉学的进步同样离不开相关仪器设备。手术室中麻醉相关仪器很多，大多涉及麻醉、监测和生命支持：（1）有些仪器对临床麻醉有直接的影响，如输注泵、吸入麻醉药挥发罐，功能故障可能导致麻醉的失败，因此此类仪器应成为麻醉前常规检查的一部分。（2）另一部分仪器与术中患者生命状态监测息息相关，如用的心电监护仪、血气、血糖监测仪、凝血功能监测仪、呼末CO2分压监测仪、吸入麻醉气体深度监测、肌松监测及麻醉深度监测（如脑电双频谱指数、听觉诱发电位）等。应该说监测仪的改进是麻醉学发展的一个重要组成部分，通过监测，麻醉医生对患者生理机能以及麻醉状态有清晰的了解，使麻醉操作的每一步都有据可依，围麻醉期处理从而得心应手。但仪器也是有使用寿命的，会不断老化，出现故障，因此对这类仪器应当定期调校、保养和维修，适当时候应当淘汰。（3）还有部分仪器平时几乎“闲置”，但紧急情况下又必须使用，否则患者生命难以得到有效救治。如除颤仪、主动脉球囊反搏仪等，这些仪器必须功能完好无损。因此必须注意这部分仪器的维护，定期检查功能，并经常温习操作手册，熟悉其正常功能并能排除常见故障。麻醉机的检查：麻醉机检查是麻醉医生的日常工作之一，也是麻醉前检查最为重要的一部分，其中高压和低压系统的检查作为麻醉机检查的一部分有着标准的检查程序，欧美国家均制定了麻醉机检查程序指南。美国FDA1993年已制定并修订了常规，至今仍有现实指导意义。虽然现在很多新型麻醉机增添了许多系统自动检查功能（常被称为麻醉工作站），但仍然有很多旧式麻醉机在临床使用。而且不论新旧麻醉机，均有常需更新的部件（如病人呼吸回路、钠石灰、吸入麻醉药等），以及有些部件老化失灵等，均存在潜在的发生事故的危险。因此无论麻醉机自检与否，每台麻醉机都有可能产生问题，都需要使用前的常规检查。那怕是在上一台手术完成之后，在下例手术麻醉前，我们仍需要采用一些必需的麻醉机检查，如堵住呼吸环路的“Y”形接头，设置人工控制呼吸模式，关闭APL（可调压力限制阀），在未打开氧流量的时候，按快充氧开关充胀呼吸囊，看能否维持40cmH2O的压力10秒以上，以保证危急事件发生时，手控呼吸功能得以使用。另外，每间手术室麻醉机旁均应备有简易呼吸球囊以备不时之需。最好有一台备用的麻醉机，以供机器故障时马上能投入使用。附11993年美国FDA推荐的麻醉机检查常规紧急通气装置*确定备有功能完好的通气装置高压系统*检查钢瓶氧气源开启钢瓶阀门，证实钢瓶内至少有半筒的氧气容量关闭阀门*检查中央管道供气系统正确连接，压力在4kg/cm2左右低压系统*检查低压系统的初始状态关闭流量控制阀，关闭蒸发器蒸发器内药液在最高与最低水平之间，旋紧加液帽*进行低压系统的漏气试验麻醉机电源主开关和流量控制阀均关闭状态将专用的负压测试与共同（新鲜）气出口处相连挤压测试球，使之完全萎瘪观察测试球维持萎瘪状态至少10秒以上打开蒸发器浓度组，重复（3）（4）步骤*打开麻醉机的主电源开关和其他电子仪器的开关*流量表测试将将所有气体流量表开至满量程，观察标子移动是否平稳，有无损坏有意调节输出缺氧性的O2/N2混合气，观察流量和报警系统工作是否正常残气清除系统*检查残气清除系统确保残气清除系统与可调压力限制阀（APL）和呼吸机的释放阀准确连接无误调整真空系统的负压（必要时）完全开大APL阀，堵住Y形接头减少每分钟氧流量，残气清除系统的储气囊能完全萎缩按快速充氧钮，残气清除系统的储气囊能充分膨胀，而回路内压力<10cmH2O检查残气清除的排气管通畅，无扭曲堵塞现象回路系统*氧浓度校正进行21%氧的空气校正试验低氧报警功能氧传感器插入呼吸环路，进行快速充盈呼吸回路，氧浓度监测仪显示>90%检查呼吸回路的初始状态设定手动呼吸模式呼吸回路完整无损、无梗阻现象确保二氧化碳吸收罐无误必要时安装其他部件，如湿化器、PEEP阀等进行加路系统泄漏试验关闭全部气流关闭APL阀，堵住Y形接头快速充氧，回路内压力至30cmH2O左右压力维持至少10秒打开APL阀，压力随之下降检查呼吸机和单向阀Y接头接上另一贮气囊（模拟肺）设定相应的呼吸机参数设定呼吸机模式开启呼吸机，快速充氧，使风箱充盈降低氧流量达最小，关闭其他气流达零证实风箱在吸气输出相应潮气量，而呼气自动充满将新鲜气流设定为5L/min证实呼吸功能使模拟肺充盈和相应放空，呼气末无过高的压力检查单向活瓣的活动正常呼吸回路的其他功能正常关闭呼吸机开关，转换为手控呼吸模型（Bag/APL）手控皮囊，模拟肺张缩正常，阻力和顺应性无异常移去Y形接头上的皮囊13监测检查、标定各种监测仪，设定报警的上下限，包括：呼出气二氧化碳、脉率-氧饱和度、氧浓度分析、呼吸机容量监测（潮气量表）、气道压力监测最后位置检查后麻醉机的状态蒸发器置于关APL活瓣开放呼吸模式置于手控模式所有流量表为零（或达最小）病人负压系统水平合适病人回路系统准备妥当，待用*在相同麻醉机使用后的第2例接台手术，这些检查步骤可以不必重复第二节麻醉选择不恰当概述荷兰的Arbous等分析了几家大医院1995年到1997年的麻醉病历，发现围术期总体死亡率为8.8/10000，麻醉相关死亡率为1.4/10000，其中15%的麻醉相关死亡由麻醉选择不当造成。而25%的死亡病例由手术前准备不充分引起。麻醉选择不当主要存在以下几方面：（1）方法选择不当，如严重休克病人行椎管内阻滞、疑有气管插管困难者行快速诱导插管、有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿等；（2）药物选择不当，如哮喘病人应用致组胺释放药、休克病人快速推注丙泊酚诱导、大面积烧伤病人应用琥珀胆碱等；（3）人员选择不当，如不是依据知识、技术和经验安排麻醉。二、典型病例病例1患者，男，25岁，约60kg。因车祸致双股骨中段闭合性骨折，急诊科行夹板固定即送手术室，欲行双股骨干