脊柱手术麻醉

.题醉6郭阳手术探。一、骨科手术麻醉面临的特殊问题（一）脂肪栓塞综合症（fatembolismsyndrom，FE）脂肪栓子在骨科手术患者血液中普遍存在，但很少引发FES[[i]。研究发现，FES发病与脂肪栓子之间的相关性并不明显而与中性粒细胞激活为主的急性肺内炎症反应相关性更[[ii],[iii]，因此后者成为FES基础研究领域的焦点。除对肺脏的影响，脂肪栓塞亦可能造成脑部的损伤对骨折和骨科术后2～3d，尤其是老年人出现神经症状而无局灶定位体征的患者应警惕脑部脂肪栓塞的可能，在创伤救治的过程中应注意患者神经症状的改变。（二）深静脉血栓（deepvenousthrombosi，DV）和肺栓塞（pulmnayemoism，PE）痪期T是上T险要除T者达5%以或采显。对防DT和E期。精品.肺气栓是由静脉空气栓塞引起的肺栓塞采用监测呼气末CO2分压经食道超声心动图（TEE）探测等利于及早发现，及时处理。对于特殊体位手术，如胸椎减压手术、脊柱后凸畸形矫正和坐位手术等要尤其注意此类问题。（三）体位问题术前颈部使用Halo-Vest固定支架的患者可能存在困难气道俯卧位脊柱手术可能使眼部受压导致术后失明半坐位及沙滩椅位可能出现空气栓塞呼吸道管理困难的情况由体位导致的心脏受压流出道梗阻可能造成严重低血压对于脊柱后凸畸形矫正等高危手术，使用SV、TEE监测等可能有利于血流动力学的监测和调控。（四）止血带最近一项基于MEDLIN、EMBase等数据库的Meta分析对应用止血带的安全性进行探[[iv]，共纳入1159例TKA患者，结果显示，应用止血带可以减少患者善A了T切感和肿关淤的生，还可起关肿和痛此用血的与值关和衡有研究显止带应激了术肢部凝和溶统止带可引起统的血纤改变[[v]，循环内境改也引足重。（五）骨水泥植入综合征1997年Byrick提出骨水泥植入综合征etne，S）、状]于S制在于E实S象的S。（六）严重创伤精品.创伤患者的液体管理和休克复苏主要包括血流动力学管理凝血管理及代谢管理3个方面。血流动力学管理包括容量补充、采用手术或器械止血、药物治疗等，目前仍无证据表明晶体液和胶体液哪种类型的液体补液效果更佳凝血管理可绘制血栓弹力图（TEG），有利于指导血液制品输注。近年来的研究发现，应用氨甲环酸（TXA）具有很大获益，在创伤后1～3h内给予TXA可降低出血的风险，但3h后给予则可增加此风险；代谢管理包括监测血液酸碱度（pH）、电解质水内p（i）伤，（dtfyr,T。二、脊柱手术麻醉实施及优化（一）困难气道管理脊柱手术尤其是颈椎相关疾病手术的气道管理风险较高强直性脊柱炎类风湿性关节炎寰枢椎不稳定和肿瘤等复杂颈部病变导致气管插管困难术前气道的充分评估利于气道的管理选择除了病史和外观指标等传统气道评估手段术前气道影像学评估也逐渐引起重视结合传统指标能够更为有效的评估气道减少急症气道的发生完善的气道评估和气道管理设备的改善有效降低了困难插管的几率困难气道的术后拔管可能导致呼吸道梗阻等致命问题对于复杂疑难脊柱手术如颈椎肿瘤颈椎病前后路联合减压等手术术后拔管的风险需要谨慎评估充分的拔管前准备和评估后高风险患者可以采用漏气试验喉罩交换技术、气道交换导管辅助拔管技[[vii]气道的超声检查可能有益于拔管前的评估，但是还需要相关研究进一步证实术中液体的应用选择可能影响术后的拔管有研究证实颈胸段前后路手术中限制晶体液可减少呼吸道并发症尤其是减少术后呼吸道水肿而需再次插管或延迟拔管的发[[viii]。（二）脊髓功能监测除了经典的术中唤醒实验以外应用神经电生理进行脊髓功能监测在脊柱手术中广泛应用。主要包括运动诱发电位ME）、躯体感觉诱发电位SSE）、肌电图等。精品.吸入麻醉药、肌松剂对运动诱发电位（MEP）影响明显，在具体应用时应与实施脊髓功能监测人员密切沟通掌握好应用时机MEP主要监测脊髓腹侧运动功能，而SSEP主要监测脊髓后索感觉功能单一模式监测存在缺陷推荐多模式监测：SSEP、MEP、EMG、H-reflex联合应用。（三）血液保护骨科手术出血相对较多尤其是骨肿瘤手术肿瘤手术能否使用术中回收式自体输血intra-operativebloodsalvag，IBS）饱受争议。目前并未有IBS增加S并联]。于IS对诸，28年所)治用IS，（F对用S中S尚。的。伤险后h。三、实现骨科个体化麻醉（一）老年患者快通道麻醉尽管既往研究认为全身麻醉和椎管内麻醉对于患者的预后没有差异但是最近的共识认为老年患者术后认知功能障碍风险大而且老年患者多伴随心脏肺脏等系统疾患因此推荐在满足外科手术的前提下尽量应用神经阻滞技术而且可以改善术后镇痛效可在神经刺激器或B超引导下进行神经阻滞适当辅以镇痛镇静药物老年患者下肢手术神经阻滞技术正日益受到重视腰丛和坐骨神经的联合阻应用也日益广泛但是单纯的神经阻滞对于老年人下肢手术尤其是髋部手术相对阻滞可能不全超短效静脉麻醉药丙泊酚和镇痛药瑞芬太尼已广泛用于静脉快通道麻醉相对吸入麻醉全静脉麻醉对于术后认知功能保护具有一定优势但单纯静脉全麻仅抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导。精品.外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉能有效抑制手术区域神经元的兴奋性配合的。（二）凝血功能异常患者的区域麻醉骨科老年患者心脏事件和卒中风险相对较高尤其是合并心脑血管疾病糖尿病、术中持续低血压低氧和机械通气等为预防心脏事件和卒中的发生围术期应用抗凝和抗血小板药物日趋增多由此造成凝血功能的异常对麻醉选择具有一定影响凝血功能异常通常是区域麻醉的相对禁忌证不同类的术前抗凝用药要求的术前停药时机也不尽相同针对此问题中华医学会麻醉学分会骨科学组也制定了相关指南，对于不同药物应用时机和操作时机进行了详尽的阐述。[[i]]TalbotM,SehemitschEH.Fatembolismsyndrome:history,definition,epidemiology[J].Injury,2006,37(4):3-7.[[ii]]ShangJK,DianaYWY,HsingIC.Clinicalandpathologicalfeaturesftmheys.n,).]n,u,g,t.sfleedtnegyasdftmosmndJ.Jd,9(1):.]何涛,曹力,杨等.全的a分析[.中志,.]s,n.eefsdfibrinolysisintotalkneearthroplastywithtourniquetapplication.Localversuscs.Jb,,:.]n,n,r,t.etn.rJ,,.精品.]t,l,d,t.tyysretfl,,.]t,DupaixJP,RusaR,etal.ReductionofAirwayComplicationsWithFluidManagementProtocolinPatientsUndergoingCervicalDecompressionandFusionAcrosstheCervicothoracicJunction.Spine2013;38(18):113–1140.[[ix]]NiederAM,MnhaanM,Yng,et.eleglysttm.,,1—8.]r,s,s,t.eIn