脑梗死病案实用模板

.入院记录：XXX 出生地：诸城性别：女 职业：农民年龄75岁入院时间2016-1-114:50民族：汉族 记录时间2016-1-115:50婚姻：已婚病史述者：患者本人主诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服具。既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。有胃大部切除术病史。个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。经4—1异.下辑..常分泌物适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。夫0染。查T5℃P0次/分R7次/分Pg老年女，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈及搏动异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，未触及胸膜摩擦感，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无弥散性博动，心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线0.5C脏界心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂。。查神志清，精神不振，记忆力，理解力，计算力、定向力正常。双眼睑无下垂，双侧睑裂对称，双侧眼球无前突、陷，无偏斜，双眼球向各方向运动充分。无复视，双眼球可见水平眼震。双侧瞳孔等大等.下辑..圆，瞳孔直径约0.3c，对光反射灵敏，辐辏反射正常，角膜反射正常。面部感觉正常。双侧额纹对称，闭目有力。右侧鼻唇沟浅，下颌向右侧偏斜，悬雍垂居中，双侧软腭动度好，伸舌尚居中，无舌肌萎缩及震颤。颈部无抵抗Kernig征-）,Brudzimnski征-。四肢肌肉无萎缩及肥大，左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌力正常。无不自主运动，腹壁反射，肛门反射正常肱二头肌头反膜射反跟（+。侧n（-侧i（+侧k（+，侧m（-侧a（-侧i（-，侧k（-侧m（-侧a（-。查缺：1塞2极）3、病4、病医：2115 首录.下辑..病例特:1老年女性。2主因"头晕伴左侧肢体活动不灵1天"入院，1天前前在家中无诱因出现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物费力，左下，。3体格检查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,头颅大小正常，软,呼率80次/分律齐心音低钝A2>P，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。4专科查体：言语不清晰，双眼球向各方向运动充分，双眼球未浅,舌，g（-）i（-肢力4力4力4力5。左侧肌力降低，右侧肢体肌力正常。左侧Babinski征（+，左侧Chaddock征+，左侧Oppenhei征-，左侧Gonda征-）右侧Babinsk征-，右病理征阴性。初步诊断：1.脑梗塞2.高血压病（Ⅱ级，极高危组）3.糖尿病4.冠心病诊断依据：1、主"头晕伴左侧肢体活动不1天"入院。.下辑..2体格检查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,头颅大小正常，软,呼率0次/2，。3浅,，g（-）i（-力4端力4力4力5侧侧i（+侧k（+侧m（-侧a（-。：.脑出血：可有左侧肢体活动不灵，左侧减反射活跃，左侧病理偏,的脑T。2可由颈椎病引起，起病急，以头晕，恶心、呕吐为主要表现。查体可见