患者的病情观察培训课件

何谓病情观察病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗合适的护理措施要求：整体性、连续性及时发现病情变化，准确反映病情为诊断、治疗、护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察的意义

病情观察的重要性

病情观察护理措施视听触嗅病情观察的方法1.直接法：利用感官观察病人2.间接法：与医生、家属交流、阅读病历及借助仪器术前病人的观察二、术后病人的观察术前病人的观察

视精神状态皮肤黏膜周围环境面容与表情

常见的几种典型面容：

面容与表情急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容

听患者及家属主诉呼吸及咳嗽听护士和医生交接班

触肢体活动

嗅呼吸气味周围环境的气味术后病人的观察生命体征意识瞳孔面色表情皮肤黏膜各种管道呕吐物与排泄物术后病人的观察体温低于35℃：机体抗力低，降温过快体温急剧升高：急性炎症等感染，中枢性发热脉搏＜60次/min或＞140次/min结合血压判断血容量变化和心脏功能节律和频率的变化结合病史作出判断舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低生命体征的观察

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

嗜睡意识模糊昏迷意识障碍的程度

意识状态

浅昏迷深昏迷

瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大

皮肤黏膜与伤口敷料伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）；皮肤破溃：外伤或者压疮？

皮肤粘膜与伤口敷料注意：弹性

颜色

温度

湿度

有无皮疹出血水肿破溃

各种引流管道头部引流管胃肠减压胸腔引流瓶腹腔引流管腰大池引流管留置导尿管

输液管道锁骨下静脉穿刺颈内静脉穿刺PICC股静脉穿刺留置针钢针

人工气道有无妥善固定湿化程度痰液颜色、粘稠度有无气道阻塞有无伤口感染痰培养结果观察的内容

呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随症状

呕吐物呕吐

胃内容物或一部分小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。

分泌物、排泄物

痰液尿液

大便

治疗后反应的观察

特殊治疗后反应用药后反应

特殊治疗胸腔穿刺乙状结肠镜检查腰椎穿刺41235吸痰输血

特殊用药洋地黄类——有无头疼、黄视、心率失常等中毒反应。胰岛素——注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速及神志不清等低血糖反应。

心理反应的观察

心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。其他方面的观察压疮跌倒坠床避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病及时观察与记录健康教育

压疮的观察勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换六勤“预防压疮发生”被认为

是最经济的压疮护理手段

跌倒的观察

进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强预防跌倒知识宣教

坠床的观察烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂床旁严密监护，及时使用床栏床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤可能存在的问题观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”如何准确观察病情护士应该做到“五勤”勤巡视一丝不苟勤视察认真仔细勤询问观察敏锐勤思考抢救及时勤记录技术过硬我们的工作