青少年脊柱侧凸

青少年脊柱侧凸概述脊柱侧弯的经典定义“脊柱在额状面上发生的侧方弯”，实际上应为一种复杂的三维畸形。额状面上畸形大于10度的传统标准仍然适用于现行的脊柱侧弯定义。然而由于近来对力偶合认识的加深，目前我们知道侧弯的脊柱不仅在矢状面和额状面上存在有差异，在横断面上亦存在有畸形。因此在脊柱侧弯的诊断和治疗过程中一定要对人体的三维平面进行评估。侧弯脊柱(T6-T12)同一病例的侧面观显示正常胸椎后同一病例的横断面观显示胸椎旋转并向右后面观 凸曲度消失 侧移位脊柱侧弯的患病率患病率是指在某一时点检查时可能发生某病的一定人群中患有某病的频率。由于侧弯严重程度的不同，脊柱侧弯的患病率而有所差别角度大的侧弯发生率较低世界范围内各种类型脊柱侧弯的患病率约为1，且在各种群中相对恒定。勿将患病率与发病率相混淆。发病率是指在观察期内（通常为一年），可能发生某种疾病的一定人群中新发生该病的频率。绝大多数研究所涉及的是脊柱侧弯的患病率。脊柱侧凸的病因学脊柱侧弯的病因多种多样。Moe在其经典的教科书中列举的病因多达50余种我们将其粗略地将脊柱侧弯分为以下四类：•弯•弯•弯•弯神经肌肉性侧弯神经肌肉性侧弯通常在儿童期发病这类畸形多呈进展性且伴有明显的心肺并发症。该类患者的寿命通常缩短。神经肌肉性疾病又可进一步分为：神经病性和肌病性然而并非所有患有神经肌肉性疾病的儿童都会发展为脊柱侧弯。多数神经肌肉性侧弯患者需接受脊柱融合手术以使其能直立地坐在轮椅 神经病性脊柱侧弯上并能够拥有较好的生活质量坐立有助于改善患儿的肺通气且有助于减少肺部并发症。神经病性疾患使神经系统受累神经病性侧弯包括脑瘫髓功障碍脊灰。肌侧的在肌组患。Duchne肌萎缩和关节弯曲是肌性疾患的典型病例，并有可能导致脊柱侧弯。肌性脊柱侧弯先天性侧弯形成不良先天性侧弯是由于发育过程中胚胎受到损伤而造成的椎体或椎节轻。：•良•全分节不全•型椎可不。和存良不。某些疾患造成的侧弯 X线显示混合型。A.显示分节不全的半某些全身性疾患也可导致脊柱侧弯的发生如感染肿瘤或创伤。诸如间质病变的arfan综合征和遗传结缔组病变的

椎体。B.右侧为三节段单侧骨桥，左侧为部分分节不全。神经纤瘤病往同时伴有脊柱弯的发。但并这类病都有柱侧弯发生。急性和性感染例如：核）有能造成显的脊侧弯脊柱肿及楔变骨折，终也会致脊柱侧弯，这些情在儿童罕见。节段椎切除术往造医源性弯，此成年中较为常。神经纤瘤患者其特点体表的该患者显示Manfan综合征的一些典奶油咖斑和多的神经维瘤。型表现：大耳朵，长肢体及侧弯的脊此外，部分患者还伴有包括脊柱侧柱。此外，这类患者可能还伴有心脏弯的骨性畸形。 疾患和眼晶状体脱位。特发性脊柱侧凸的%健分类：•生——3岁）•（3岁——10岁）•（0岁——17岁）婴儿脊侧确诊的龄在3岁以内约占有特性侧弯的%以下。

特发性婴儿脊柱侧弯的新生儿患者多见男，通为侧胸。85%的侧可行解，15%的侧弯呈进行性加重。婴儿型脊柱侧弯随着侧弯的发展出现神经损害的风险较高。少年型脊柱侧弯确诊时的年龄处于3岁——0岁弯的15%中风。。两位均为右侧胸弯妹妹侧弯较重（A.）及肋骨隆凸畸形（B.）青少年型特发性脊柱侧弯（AIS）确诊时年龄多在10岁以后，并占所有手术病例的绝大多数（>80%）。这类侧弯可能早在少年时期即已存在，但表现并不明显，直至青春期发育高峰才明显地现出来。接受手术治疗的女性患者和男性患者的性别比例为9：1。影响侧弯加重的可变因素很多，因此难以预测其畸形是否会继续发展。脊柱侧弯明显的青少年男性侧面观显示胸椎后凸消失及矢状面上的明显失患者。显示双肩不对称衡。胸腔前后径减小可导致心肺问题，而矢状面失衡可加重背部肌肉的劳损。患者的前屈位相显示胸廓明显不对称和肋骨隆凸畸形肋骨隆突畸形的发生是由于侧弯椎体旋转所致。患者的评估以下为对青少年型特发性脊柱侧弯进行评估的几个重要步骤。然而，在此并未囊括评估过程的所有步骤。家族史及一般健康状况需采集患者及其家族的既往病史。由于脊柱侧弯有明显的家族发病倾向，故需对其患有脊柱疾患的所有亲属进行了解和诊断。复习患者本人的既往病史，以了解侧弯发生的年龄及进展情况。对于女性患者还应记录月经初潮的年龄。体格检查观察患者的肩部、胸部、腰部和骨盆有无不对称或异常。记录躯干的皮肤皱褶情况，并记录第二性征的发育情况，如：阴毛的生长和乳腺的发育情况，从侧面观察患者有助于了解躯干和头部在矢状面上的平衡状况。其他检查步骤还包括铅锤线的测量，运动范围及下肢长度的测量，Adam前曲试验以及采用眼径计（SCOLIOMETER）测量肋骨隆凸。患者侧面观显示胸椎后凸冠状面骨盆相显示双肩前曲试验中可见轻度的明显减小及矢状面失衡注不对称及明显的躯干右肋骨隆凸畸形，但伴有意观察患者耳部向前偏移 偏 明显的胸椎凹陷。的情况眼径计可用于测量脊柱畸形的旋转度数如果其倾斜读数超过7度可确定为阳性该种方法经常用于对学校的青少年进行大规模的侧弯普查。图示为眼径,请勿打印1.嘱受检人直立，从后面进行观察2.嘱受检人双臂平伸，掌心相对，如同跳水前姿势3.嘱受检人缓慢前屈弯腰，当其肩部与髋部同高时，自其身体前后进行观察。为便于更好地观察，检查者的眼睛应始终保持与受检者的背部相水平。记录有无肋骨隆起及或下腰部是否对称4.在使用眼径计测量前，调整受检者腰前屈的的程度至脊柱畸形最为明显时停止，该位置可随后凸的节段不同而有所不同。例如：位于下腰椎的后凸畸形相对于胸椎后凸畸形而言往往需要受检者进一步加大腰前屈。5.将眼径计垂直于体表放在畸形处“0”刻突图4a和4b加。6.注意：如果背部的上、下方不对称，则需分别读取两个读数。胸、腰椎的畸形的方向通常是相反的。胸椎多偏右，而腰椎常偏左7.普查过程中如果读数≥7°，则阳，建该检立前专就以进行进步医检。度小旋提示或提存有度脊侧，需立即诊然建在3至6个对进行新查并医顾进咨。8.从脊柱侧弯研究协会可获得脊柱普查相关读数说明的资料。9.眼径计也可在全科医生进行随访时使用。复诊时若读数变≥3°有数≤2小角。脊柱畸形患者的其它一些常用诊断方法如下：检查骨盆的倾斜情况自C7棘突放置铅锤线，用以评估躯干相对于骨盆的失衡情况测量下肢长度以确定下肢有无不等长，下肢长度的测量标准为髂前上嵴或脐至内踝的距离下肢不等长患者的X椎）影象学诊断位X线片X线采个X线片盒来获得脊柱全长的X线片X线片摄患当立，对脊的性行评，果不站（肌性脊柱弯，取位卧行摄。绝多数X线平片拍摄时采用的是前后位，但对于脊柱侧弯患者，拍摄时通常采用后前位。其道理在于尽可能减少青少年女性患者乳腺组织所接受的辐射剂量。此外对于非脊柱X线片观看阅片箱上的照片就如同阅片者站在患者的对面。对于脊柱X线片阅片时阅片者如同站在患者的背侧。侧方弯曲的正位X线片有助于评估侧弯

青少年型特发性脊柱侧弯患者的站立位X线平片。A.全长正位相。B.同一患者的全长侧位相脊柱的柔软性。这类照片通常在患者取仰卧位时拍摄，此时关节突关节不处于绞锁状态，故可最大限度地显示其伸展性。有些情况下，如果患者的侧弯角度较大或肌力有限难以最大范围地活动其脊柱，此时可施以外力助之。对于某些神经肌肉性侧弯患者，可在牵引状态下拍片来评估侧弯的柔软性。为便于进行影像学诊断，有可能还需拍摄一些特殊体位的X线。同一患者的全长侧方弯曲正位相。A.左侧曲；B.右侧曲侧凸曲线分类目前，关于脊柱侧弯的分类和描述用语较为混乱，大家正致力于建立一个标准的分类和描述系统。本书在此亦尽可能采用通用的命名和描述方式。通常在以下两方面对对侧弯的脊柱进行描述：侧弯类型和大小。侧弯类型侧弯类型是指弯曲的解剖部位，数目及方向。弯曲可位于上胸段，中胸段，胸腰段和中腰段。弯曲方向是指弯曲的凸侧和凹侧。右侧弯曲，其凹侧位于患者之左侧，而凸侧位于其右侧。左侧弯曲与此正好相反。侧弯大小侧屈位X线片有助于确定一个弯曲是主（结构性）弯曲还是次（非结构性）弯曲。一般在仰卧位拍摄左、右侧曲位X线片，以便确定脊柱最大柔软性。在侧屈过程中可施以外力支撑或牵引。主弯曲指角度大的结构性弯曲，其在被动侧屈X线片中弯曲不能消失。通常主弯的角度至少比次弯多10度脊柱侧弯研究协会对主弯曲的定义是在站立位X线片中可测得最大的Cobb角度且不受侧屈位相的影响。右侧胸弯和左侧腰弯患者的X线正位（A.）和侧位（B.）相与此相反，次弯曲通常可消失，故称之为非结构性弯曲。又可被称为代偿性弯曲，为维持头部和躯干在额状面上的平衡而出现，随着主弯的被矫正而随之消失。脊柱侧弯研究协会对次弯曲的定义是不具备最大Cbb角的。柱X于柱X线片，阅片时阅片者如同站在患者的背侧。左图该患者的左侧位显下方侧弯失，明弯次弯或代偿弯右图同一者的侧屈显示方胸仍然存，示为主或构弯。Cb角测量方法脊的多弯量，量用是Cobb角度测量方法2。用于测量的X线片为脊柱标准全长的正位相。第一步确定侧弯的端椎上下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。第二步在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。第三步该二垂直线的交角就是Cobb于Cobb弯。的X线正位（A.）和侧位（B.）相矢状平面矢状面青少年型特发性脊柱侧弯是发生在额状面，矢状面和横断面上的三维畸形。不幸的是，以往绝大多数研究只注重其在额状面上的改变。然而在矢状面上的改变，尤其在维持患者的平衡和稳定方面，与额状面上的研究同等重要。目的在于保持患者脊柱和骨盆（额状面）和髋关节（矢状面）间相对平衡，以最大限度地减少后部肌肉的载荷。因此，避免了肌肉疲劳和相应的腰背痛。青少年型特发性脊柱侧弯在矢状面上曲度的改变如下。不同脊柱侧弯的矢状面观King分类法Kig分型描侧如的I至V但Kig分断。gⅠ型。Ⅰ通。gⅡ型胸。gⅠ型 gⅡ型gⅢ型。gⅣ型的。gⅤ型左。KingⅢ型 KingⅣ型 KingⅤ型Lenke分类法由enke医生主持的中心究组对术治的青年型发脊柱弯提了一新综合型系统4。以治疗目的Lenke分型统非有助脊柱弯医来定器固定节段融的范。Lene分型还考到每患者矢状情和腰，弥了King分型的不足。该分型是通过分析脊柱全长直立正位，侧位，及左右侧屈位X线片所得出的。Lene分型系统由以下三部分构成：•型•型•型弯曲类型为了讨论弯曲类型Lenke（T）,（MT段/腰（L大b屈X线片上评估额状面和矢状面上的柔软性情况。在此两平面上确定结构性次弯曲的标准如下：额状面 矢状面 横断面近胸段 ≥25°主胸段 ≥25°胸腰段/腰段 ≥25°

T-≥20° 无T0-L2≥20° 无T0-L2≥20° >1由此分型方法可划分为以下六种弯曲：1型主胸弯（MT）2型双胸弯（DT）3型双主弯（DM）4型三主弯（TM）5型胸腰弯/腰弯（TL/L）6型胸腰弯/腰弯，主胸弯（TL/L-MT）腰椎修正型该型统添腰修内。型容根椎位与中垂（CVSL关：A型是L在顶椎至稳定椎的椎弓根之间B修正型点是CSL位凹弓内与椎外之间C修正型点是CSVL完全在顶椎凹侧的内侧Lene分型系统胸椎矢状序列修正型A（+）N（—用胸（-12）矢符（+）表胸过后凸（>40度），后凸小（<10度）以符号—示符（N）表常脊凸这描述法胸状上治择供据。小结该分型方法中新增添的三项修正内容特别有助于医生选择合适的器械固定和融合技术，以期在青少年型特发性脊柱侧弯患者的治疗中最大限度地获得矢状面上的平衡和额状面上的矫正。此外，本分型系统基于特定客观的放射学标准建立了一套逻辑性强的综合分型系统，易为广大脊柱外科医生所接受。横断面上的旋转弯曲大小的另一个测量指标是横断面上的旋转情况。脊柱旋转度最常用的检查方法是由Nash和Moe创立的椎弓根影技术5。通过对标准正位X线片上顶椎的测量来确定旋转的程度。该方法将旋转分为五种程度。一般来说，旋转度越大，脊柱侧弯越严重。•0度旋转：椎弓根影与两侧椎体边缘等距。0度旋转椎弓根影与两侧椎体边缘等距。Ⅰ度旋转：凸侧椎弓根影已偏离椎体边缘。边缘）和Ⅲ度（椎体中线）之间。Ⅲ度旋转：椎弓根影在椎体的中线附近。Ⅳ度旋转：椎弓根影已超过椎体中线，并偏向凹侧。侧凸进一步发展的危险脊柱外科医生都十分关注患者的侧弯是否会呈进行性加重。目前被认为可用来作为判断青少年型特发性脊柱侧弯进展的危险因素指标如下：患者的性别：女性通常比男性侧弯加重的可能性大。侧弯的大小：侧弯角度越大，加重机率越高。侧弯的类型：双主弯和右侧单胸弯进展风险较大。侧弯发生的年龄：侧弯发生越早，加重风险越大。患者的骨骼成熟度情况：患者骨骼发育的剩余时间越长，侧弯发展的可能性越大。麻痹性侧弯的病理研究麻痹性脊柱侧弯患者的中胸椎横断面像。显示椎体（VB）已发生旋转。右侧横突（TP）和椎板（L）明显增生。双侧肋（R）椎关节明显不对称并可见明显的肋骨隆凸畸形。椎管呈现为三页草形状。脊髓（SC）向患者右侧偏移并靠近右侧椎弓根确定患者的骨骼成熟度：Risser征借助骼在X线片上的表现，可有多种方法用于推测患者脊柱发育剩余的时间。最常用的推测方法是Risser征，观察髂嵴生长骨（gou）的发育情况。Risser在1958年提出了椎体终板发育与髂嵴骨化情况相一致的报道。Risser征分级方法AIS治疗青少年型特发性脊柱侧弯的治疗对于青少年型特发性脊柱侧弯有以下三种基本治疗方法：观察非手术治疗及观察手术治疗一般来说若青少侧弯角超过45度至50度，应当采取术治。如侧弯角不大需慎细评估来确最好治疗法。以因素有助确定青年型发性柱侧弯治疗法：患者年及潜发育余时间侧弯类和角大小侧弯进速度半年内5°0°）外素观察治疗医生必须定期对患者侧弯的情况进行观察和随访。例如：25度胸弯的12岁患者，没有外观畸形，应当每3至6个月拍片观察骨骼发育的剩余情况。如果在半年内侧弯角度发展到33度，该者应接非手术疗。反如果同样间，侧角度发到27度，便可以继续观察而无需治疗。另一病例，25度右胸弯的14岁女孩，无外畸形。半内观察其骨骼发已接近熟，然而一时期内侧弯度发展到0度，则需考虑非手术治疗。观察治疗：该侧弯未经治疗在5年内仅增加了7°，在分类上可认为是非进展性侧弯非手术治疗电刺激，生物反馈和按摩均曾经作为非手术治疗的方法，试用于治疗青少年型特发性脊柱侧弯，但均未能奏效。因此现行的非手术治疗方法仅指石膏和支具疗法。这种方法只能预防侧弯角度的进一步加大，但不能矫正侧弯。石膏疗法石膏疗法作为非手术治疗技术的一种，曾经风靡一时，目前应用已逐渐减少。打石膏前需将患者置于专门的支架上进行牵引。通过吊带进行旋转和侧方牵引以最大限度地矫正侧弯畸形。曾试用过多种石膏固定方法，但治疗效果均极其有限。尽管如此，石膏疗法在需要术后制动治疗或在不具备支具治疗条件的国家中仍继续发挥着作用“石膏夹”固定经常用于治疗婴儿型脊柱侧弯。打石膏前将患儿置于专用的牵引支架上。 采用石膏夹克治疗婴儿型脊柱侧弯。支具疗法至今仍沿用的原始非手术治疗方法主要为支具疗法。支具疗法具备两个基本功能。首先，开始时能够改善畸形，随后并可避免畸形的发展。支具疗法对于青少年型特发性脊柱侧弯并不能矫正侧弯，但经过佩戴支具其畸形角度在5年内可保持不变。因此支具疗法的主要理念在于可防止侧弯的加重。目前有多种支具可供选择。Milwaukee支具和Boston支具是治疗青少年型特发性脊柱侧弯最常用的两