类风湿性关节炎

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis，RA)南陽醫專----内科学教研室复习前课-----导入新课*上次课我们学习了糖尿病，请问：糖尿病的典型表现是什么？*你以前见过哪些关节受累的疾病?病症是什么?*今天我们向大家介绍的是以关节病变为主的一个疾病---------RA一、目的要求〔一〕掌握：临床表现、诊断、治疗〔二〕熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查。二、教学内容1.概念与发病情况2.病因及机理3.临床表现4.辅助检查5.诊断与治疗要点概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的病症为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60％～70％的患者在活动期血清中出现类风湿因子(rheumatoidfactor，RF)。

一、目的要求〔一〕掌握：临床表现、诊断、治疗〔二〕熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查。二、教学内容1.概念与发病情况2.病因及机理3.临床表现4.辅助检查5.诊断与治疗流行病学

本病呈全球性分布，我国的患病率为0．32％一0．36％，低于欧美白人的1％，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。病因一、感染因子病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展二、遗传倾向流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15％，说明有一定的遗传倾向。HLA—DR4(HLA—p1‘04)，DO以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、开展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。病理*.根本病理改变:1.滑膜炎。急性期:滑膜表现为渗出性和细胞浸润性慢性期:滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理根底。2.血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。3.类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。结节[临床表现]发病规律：1、在成人任何年龄都可发病，80％发病于35～50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。2、最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节病症前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等病症，以后逐渐出现典型关节病症。少数那么有较急剧的起病，在数天内出现多个关节病症。一、关节表现(一)晨僵晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一(二)痛与压痛关节痛往往是最早的病症，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。(三)关节肿凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。(四)关节畸形多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛那么使畸形更为加重。(六)关节功能障碍美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：①I级：能照常进行日常生活和各项工作；②Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它工程活动受限；③Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它工程活动受限；④Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限二、关节外表现(一)类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20％一30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。(二)类风湿血管炎可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力(三)肺1．肺间质病变是最常见的肺病变。见于约30％的患者，有时虽有肺功能和肺X线片的异常，但临床常无病症，早期诊断有赖于高分辨CT。局部患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎那么预后较差。2．结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。，3．胸膜炎见于约10％的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸水呈渗出性，糖含量很低。(四)心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30％出现小量心包积液，多不引起临床病症。(五)胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。〔六〕神经病变双手感觉异常双手力量减弱腕管综合症〔七〕血液系统贫血检查工程特异性均不强1.类风湿因子〔RF〕2.关节滑液3.X线4.血沉及C反响蛋白诊断(1)晨僵至少1小时；

(2)3个或3个以上关节肿；

(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿；

(4)对称性关节肿；

以上4条均须持续6周或6周以上。

(5)类风湿结节；

(6)手X线改变；

(7)类风湿因子阳性。

以上7条标准中只要具备4条或4条以上，即可诊断为类风湿关节炎治疗〔一〕水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。

〔二〕消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。

〔三〕异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。

〔四〕皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。

〔五〕青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节病症缓解外，可使血沉及C反响蛋白降低，类风湿因子转为阴性。

治疗〔六〕疏甲丙脯酸。

〔七〕雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。

〔八〕金制剂：可能干扰细胞的生化反响。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反响蛋白好转，有效率可达70－90％。

〔九〕免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。

〔十〕免疫增强剂：胸腺素。

〔十一〕手术治疗

课后总结诊断及鉴别要点概念、分型病因、诱因、表现？？？？？？治疗要点思考题：1.简述类风湿关节炎的病因、病理特点？2.简述类风湿关节炎的临床特点？诊断标准？3.类风湿关节炎的治疗原那么、主要措施是什么？

系统性红斑狼疮〔SLE〕

南陽醫專内科学教研室复习前课-----导入新课*上次课我们学习了RA，请问：RA的典型表现是什么？*你以前还见哪些过除RA外的关节受累的疾病?病症是什么?*今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为主的一个疾病---------SLE一、目的要求〔一〕掌握：临床表现、诊断、治疗〔二〕熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查。二、教学内容1.概念与发病情况2.病因及机理3.临床表现4.辅助检查5.诊断与治疗要点病因一、遗传因素二、环境因素三、性激素〔雌激素〕发病机制一、SLE的免疫学特点，体内有多种自身抗体1.自身抗原⑴.细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋白抗体〔抗DNP抗体〕⑵.抗双链DNA抗体〔抗ds-DNA抗体〕2.细胞膜成分〔如RBC和PLT外表抗原〕3.细胞内其它成分〔如磷脂等〕二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制病理SLE特征性的病理变化：1.苏木素小体2.“洋葱皮〞样改变3.心脏瓣膜赘生物—结缔组织的纤维蛋白样变性〔Libman–Sack心内膜炎〕临床表现

SLE患病率为70/10万，女性占90%以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。一、周身病症1.发热，见与90%患者2.乏力3.体重减轻关节与肌肉

二、关节与肌肉1.关节疼痛〔1〕非侵蚀性关节炎〔2〕偶有关节变形，即Jaccoud关节2.肌肉疼痛，5%可有肌炎皮肤与粘膜三、皮肤与粘膜1.蝶形红斑，为SLE的特征性皮疹2.盘状红斑，也是SLE的特征性皮疹3.甲周红斑4.网状青斑5.雷诺现象〔Raynoud现象〕苍白→紫绀→潮红6.光过敏现象7.口腔溃疡8.脱发四、肾脏改变—狼疮性肾炎

1.急性肾炎

2.急进性肾炎

3.隐匿性肾炎

4.慢性肾炎

5.肾病综合征五、心血管改变

1.心包积液

2.心肌炎

3.心衰

4.周围血管病变。如血栓性静脉炎六、肺脏改变1.胸腔积液2.急性狼疮性肺炎3.慢性狼疮性肺炎〔肺间质纤维化〕七、神经系统病变狼疮性性脑病1.癫痫是狼疮性脑病最常见的病症2.放射学检查可见堵塞或出血灶3.脑脊液检查〔1〕颅内压升高〔2〕蛋白含量增加〔3〕葡萄糖含量可降低〔4〕白细胞轻度增多八、消化系统改变

1.可有呕吐、腹泻

2.可有腹腔积液

3.肝脏可肿大.但一般无黄疸

4.血清转氨酶可升高九、血液系统改变1.可有脾脏和淋巴结肿大2.多数患者有慢性贫血，可伴有Coombs’试验阳性的自身免疫性溶血性贫血3.白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低4.血小板可减少5.血小板相关抗体〔PAIgG)可阳性十、枯燥综合征即Sjo〞grenSyndrome(ss).枯燥综合征分为原发性和继发性。SLE患者合并口干舌燥等临床表现时为继发性枯燥综合征。十一、眼部病变其发病机理主要是视网膜血管炎眼底出血视乳头水肿合并枯燥综合征时可有眼干实验室检查和其他辅助检查一、一般检查

1.血常规可有三系血细胞减少

2.尿常规蛋白尿、血尿、管型尿

3.血沉常增快二、自身抗体〔一〕抗核体〔ANA〕及ANA谱1.ANA：是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称90%以上的SLE患者为阳性2.是SLE的筛选实验3.ANA替代了狼疮细胞的检查4.对SLE无特异性2.抗核体抗体谱〔ANA谱〕ANA由10余种自身抗体组成，成为ANA谱〔1〕抗核不溶性成分抗体①.抗双链DNA抗体〔抗ds-DNA抗体〕是SLE的特异性抗体，其滴度上下与SLE疾病活动正相关，抗ds-DNA抗体阳性易并发狼疮性肾炎②.抗组蛋白抗体〔AHA〕：药物性狼疮时95%以上为阳性〔2〕抗核可溶性成份抗体〔抗ENA抗体〕可提取性核抗原〔ENA〕，是用生理盐水从动物肝脾等细胞核中提取的酸性核蛋白。抗可提取性核抗原抗体称为抗ENA抗体目前市售的抗ENA抗体试剂盒，包括以下检测工程：抗ENA抗体①.抗Sm〔Smith〕抗体②.抗RNP〔抗核糖核蛋白〕抗体③.抗SSA抗体〔抗Ro抗体〕④.抗SSB抗体〔抗La抗体〕⑤.抗r-RNP〔抗核糖体〕抗体⑥.抗Jo-1抗体〔见于皮肌炎〕⑦.抗Scl-70抗体〔见与硬皮病〕〔二〕抗磷脂抗体1.抗心磷脂抗体〔ACL抗体〕2.梅毒血清试验假阳性3.狼疮抗凝物〔LAC〕4.抗磷脂综合征习惯性流产.动静脉血栓和血小板减少〔三〕类风湿因子〔RF〕：SLE患者可阳性〔四〕其他自身抗体1.抗组蛋白抗体〔AHA〕，见前述2.抗RBC膜抗体如〔Coombs’实验阳性〕3.血小板相关抗体〔PAIgG〕4.抗淋巴细胞膜抗体5.抗神经元抗体—与狼疮性脑病有关三、补体总补体〔CH50〕和C3、C4降低，提示狼疮活动四、狼疮带试验〔LBT〕用免疫荧光发检测，在皮肤的表皮和真皮交界处有兰绿色的荧光〔免疫球蛋白〕沉积五、肾活检—既可诊断SLE又可病理分型六、其他检查〔如头CT.肺X线平片.心脏超声等〕诊断标准〔1982年美国风湿病学会〕1.颧部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎〔胸膜炎、心包炎〕7.肾炎8.神经系统病变〔如癫痫〕9.血液系统异常〔溶贫或白细胞减少或血小板减少〕10.免疫学异常〔狼疮细胞阳性或抗ds-DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性〕11.抗核抗体〔ANA〕阳性上述11项中≥4项，即可诊断为SLE治疗一、轻型SLE只有发热、皮疹和关节肌肉疼痛而无重要脏器受累者，可用以下药物：1.非甾体类抗炎药双氯酚酸钠25mg.日3次口服2.抗疟药如羟氯喹，0.2g，每日1-2次口服3.小剂量激素如波尼松30mg.每日1次口服二、重型SLE有心、肺、肾、血液系统等重要脏器受累时〔一〕激素1.泼尼松1mg/kg日一次口服，6-8周，待病症减轻后逐渐减量2.甲泼尼龙冲击适应证：狼疮性脑病，急性肾衰，严重溶血性贫血，重度血小板减少等。用法：500-1000mg/d静滴，连三天后改泼尼松口服激素副作用⑴.药物性库欣综合征〔如高血压、高血糖、低血钾、肥胖等〕⑵.感染—如细菌、病毒、霉菌感染，肺结核⑶.溃疡病—诱发或加重溃疡病⑷.诱发或加重精神病⑸.骨质疏松⑹.骨股头坏死〔二〕细胞毒药物〔免疫抑制剂〕1.环磷酰胺〔CTX〕最常用作用机理：CTX与DNA、蛋白质等结合，干扰细胞增殖，抑制免疫应。用法1g,静滴，每月1次六次后改为每2~3个月1次，总量8-10g副作用：胃肠道反响，肝脏损伤，血液系统损害等。白细胞低于3.0X10⒐%暂停应用。

2.环孢素抑制细胞免疫和体液免疫用法：100mg日2次口服三个月后改为50mg日2次口服副作用：肾脏损害，肝脏损害和