儿童肺炎支原体肺炎诊治中的若干问题课件

儿童肺炎支原体肺炎诊治中的若干问题儿童肺炎支原体肺炎流行病学儿童肺炎支原体肺炎的临床表现和诊断方法肺炎支原体肺炎的治疗难治性肺炎支原体的诊治儿童肺炎支原体肺炎

诊治中的若干问题肺炎支原体

（mycoplasmsapneamoniae,MP）

肺炎支原体已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原CAP的第三位病原体，肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院儿童CAP的10%～40%[1,2]全球感染率9.6%─66.7%2014年MPP发生率是1999年的10-15倍难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加[1]JainS,

WilliamsDJ,

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etal.Community-acquiredpneumoniarequiringhospitalizationamongU.S.children[J].NEnglJMed,

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etal.EpidemiologyofacuterespiratoryinfectionsinchildreninGuangzhou:athree-yearstudy[J].PLoSOne,

2014,

9(5):e96674.流行特征

可引起散发呼吸道感染或小流行，MP每隔3～7年会有1次周期性社区流行，流行持续时间从几个月到数年不等性别和年龄无显著性别差异MP感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前期和学龄期儿童季节MP感染全年均有散发，不同地区存在不同的高发季节我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多MP感染

CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-5岁为18.95%5-10岁为28.13%大于10岁为30.27%(2007年陆权等)起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现中高度发热多见，也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有肺部实变体征。临床表现呼吸系统表现

MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡临床表现呼吸系统表现大约25%的MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等常发生在起病2d至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现临床表现肺外表现.皮肤、黏膜损伤常见，皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯-琼综合征(Stevens－Johnsonsyndrome；黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见临床表现肺外表现.MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞神经系统可有吉兰-巴雷综合征(Guillain－Barrésyndrome)[20]、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。临床表现肺外表现MP感染的概念MP感染分为以下类型隐性感染初次感染,近期感染既往感染再感染（持续感染，或称反复感染）混合感染（二重感染）隐性感染感染后一些患者仅有抗体水平增高，无症状，或为健康携带者，临床称为隐性感染。检测滴度MP-IgM时可呈阳性或在1：80以上，而患者并无临床症状据报告健康人群中MP-IgM阳性可达14.9%~16%，无发热，无感染症状，不需治疗。初次感染，近期感染上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达1：80，1：160，1：320或以上（高者有达1：12800）应给予大环内酯类药物治疗。既往感染2-3个月前曾患MP感染，曾做过MP-IgM检测此次化验其MP-IgM低于以前检测结果无临床症状不需治疗再感染（持续感染，或称反复感染）以前或近期（2-3个月内）患过MP感染此次检测结果滴度高于前次检测临床再次出现症状应予大环内酯类治疗。混合感染（二重感染）已诊断为MP感染或先后混合其他病原（合并细菌或病毒感染）MP感染易引起EB病毒感染（传染性单核细胞增多）或二者混合感染，二者不仅临床症状相似，且都可疑引起血清嗜异凝集试验阳性反应除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗炎、抗病毒治疗MP感染的血清学及临床诊断MP检测诊断金标准的支原体培养阳性率依然较低MP抗体检测，而对MP急性感染诊断当属MP-IgM检测，有补体结合试验，免疫荧光试验，间接血凝试验，和酶联免疫吸附试验等。MP感染的流行病学数据差异很大，不同检测方法差异需要引起重视MP培养诊断的金标准检出率低、培养复杂而周期长，缺乏早期诊断价值，临床应用受到限制MP感染的血清学诊断血清特异性抗体检测目前诊断MP感染的首要方法补体结合试验、酶免疫分析、免疫荧光、颗粒凝集试验等其中ELISA采用较多，其敏感度和特异度均高，可测得微量抗体，并能分辨出抗体类型血清学检查的缺陷在于较难鉴别急性感染或既往感染，MP-IgM抗体也可在人体内持续存在数月，只作MP定性试验不作滴度检测是不可取的，其无法区分近期MP急性感染和既往感染，无法区分带菌状态和患者，容易导致过度治疗。有条件者仍需采集急性期和恢复期双份血清，抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，可确诊为MP感染。MP感染的血清学诊断血清学诊断MP感染后可诱导体液免疫反应，1周后抗体产生，3~6周可达高峰，2~3个月后逐渐下降，故应在发病7d后采血检测。通常检测滴度阳性起点为1：40，但在临床诊断上因隐性感染存在，此值多无临床意义。一般认为成人1：80~1：160或以上对临床诊断有意义，儿童亦为1：160以上有意义。分子检测技术

广泛应用于MP诊断领域，包括普通PCR、巢式PCR、RT-PCR等[19]PCR方法根据MP特异性基因片段设计引物扩增，可快速检测到体内微量MP-DNA，方法的敏感度、特异度好，且不受患者免疫功能的影响

RT-PCR与常规PCR相比，在扩增的同时进行检测和定量，检测时间短，引入荧光探针到靶序列更是提高了特异性。MP感染的血清学诊断[19]WaitesKB,XiaoL,ParalanovV,etal.MolecularmethodsforthedetectionofMycoplasmaandureaplasmainfectionsinhumans:apaperfromthe2011WilliamBeaumontHospitalSymposiumonmolecularpathology[J].JMolDiagn,2012，14(5)：437–450.DOI:10.1016/j.jmoldx.2012.06.001.MP感染的临床诊断MP感染：血清学检测结果阳性，有发热及呼吸道感染症状，无明显脏器所累。MP肺炎：有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，胸片有片状影或相应影像学改变，MP血清学检测阳性。MP肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）：除明确诊断为MP感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等，并出现相应受累症状与体征。MP血清学检测阳性。MP血症：MP血培养费时2~3周，对实验室技术要求较高。病例11岁5月，咳嗽半月偶伴有流涕，无发热咽红，心肺听诊无异常MP-Ab1：160胸片：双肺纹理增粗诊断：？？病例11岁5月，咳嗽半月偶伴有流涕，无发热咽红，心肺听诊无异常MP-Ab1：160胸片：双肺纹理增粗诊断：肺炎支原体感染既往感染？病例29岁5月，无不适，无发热咽红，心肺听诊无异常半年前MP-Ab1：160，现在MP-Ab1：80诊断：肺炎支原体感染？既往感染？普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPPRMPP年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)MP肺炎的药物治疗MP肺炎应首选大环内酯类抗生素。轻中度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重度MP肺炎在疾病进展时期可以静脉用药，但应适时转变为胃肠道用药采用抗生素序贯疗法停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征

男，7岁，发热5天，高热为主伴咳嗽2016.02.12016.02.22016.02.10炎症渗出增加，支气管镜冲洗2016.02.142016.02.212016.08.14阿奇霉素的特点阿奇霉素半衰期长，具有显著的抗生素后效应，由于组织对阿奇霉素的摄取快而释放慢，故其血浆半衰期接近70小时。临床上使用阿奇霉素3天即可停药，但在细胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于5~7天内仍超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度，而继续保持抗菌活性。阿奇霉素具有口服剂量小，口服次数少及疗程相对短的优点。治疗方法轻症患儿一般口服为主，可选择阿奇霉素、罗红霉素或红霉素阿奇霉素10mg/（kg·d），每日1次，服3d停4d中至重度支原体肺炎，静脉给药，选择阿奇霉素，10mg/（kg·d），每日1次，用5d停3d（或用3d停4d）为一个疗程总计4-6个疗程或更长。治疗方法支原体血症主要表现为持续高热或驰张高热，肺部可见大片状阴影，血支原体抗体阳性选择红霉素静滴，剂量同前，应用3-7d若支原体血症已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口服，总疗程4-6周。难治性MP肺炎的治疗抗生素的选择糖皮质激素治疗大剂量丙种球蛋白清除粘液大环内酯类抗生素的耐药问题延长疗程，加大剂量改用其他药物

四环素类、氟喹诺酮类、仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效使用此类药物时应进行风险/利益分析

普通MPP无需常规使用糖皮质激素但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性多数研究采用常规剂量与短疗程，甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)，疗程3～5d也有研究采用冲击疗法取得良好的效果难治性MP肺炎的治疗糖皮质激素混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物对RMPP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物持续高热大于7dCRP≥110mg/L白细胞分类中性粒细胞≥0.78血清LDH≥478IU/L血清铁蛋白≥328g/L肺CT提示整叶致密影难治性MP肺炎的治疗糖皮质激素丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病丙种球蛋白，一般采用1g/(kg·d)，1～2d难治性MP肺炎的治疗丙种球蛋白儿科支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅呼吸道，结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓儿科支气管镜术少数患儿存在黏膜肉芽组织