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文档简介

人身保护令申请书一、申请人基本情况姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX联系方式：XXX二、被申请人基本情况姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX与申请人关系：XXX联系方式：XXX三、保护事由（在此根据具体情况详细叙述）四、申请理由本人受被申请人言语恐吓、人身袭击、骚扰等侵害，情况严重，生命安全受到威胁。（在此可适当补充被申请人的违法情况）本人因被申请人的行为受到精神打击，恐惧影响到正常生活和工作学习，故需向法院申请人身保护令，保护本人的合法权益及生命安全。五、证据材料XXX证据材料；XXX证据材料；XXX证据材料；六、申请内容要求被申请人离开本人住所，保证本人的人身安全；要求被申请人停止对本人的人身侵犯和骚扰行为；要求被申请人赔偿本人因为人身侵害所遭受的损失。七、申请人声明本人保证以上申请内容及提交的证据材料真实有效，如有虚假，本人自愿承担一切后果。八、申请人签字（在此贴上申请人签名的图片或用数字签名）九、代理人声明本人作为申请人的法定代理人，申请人已委托本人进行本案代理，并保证申请内容及证据材料真实有效。十、代理人签字（在此贴上代理人签名的图片或用数字签名）

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