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首诊负责制度检查分析报告

（2）部分医师书写不规范、不完整，缺填体格检查、辅助检查等内容。2.原因分析：（1）医师对病历书写的重要性认识不够。（2）医师工作繁忙，时间紧张，忽视了病历书写的规范性和完整性。（3）缺乏有效的监督和管理措施。3.整改措施：（1）加强医师对病历书写规范性和完整性的培训和教育。（2）建立病历书写质量考核制度，对不规范、不完整的病历进行纠正和追责。（3）加强科室主任对医师的监督和管理，确保病历书写规范、完整。（4）医院建立电子病历系统，方便医师进行病历书写和管理。（三）合理用药与合理检查1.存在问题：部分医师用药不规范，存在滥用抗生素、过度用药等情况；部分医师检查不够全面、不够准确。2.原因分析：（1）医师对用药和检查的知识不够全面和准确。（2）医师工作繁忙，忽视了用药和检查的合理性。（3）医师缺乏有效的监督和管理措施。3.整改措施：（1）加强医师对用药和检查的培训和教育，提高其知识水平和技能。（2）建立用药和检查的质量考核制度，对不规范、不合理的用药和检查进行纠正和追责。（3）加强科室主任对医师的监督和管理，确保用药和检查的合理性。（4）医院建立药品管理系统和检查管理系统，加强用药和检查的管理。急诊病历书写：部分急诊患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填写，无处理意见。此外，字迹潦草，难以辨识。还存在以下问题：所患疾病非该门诊专科范围，未按要求进行转诊；病历中存在辅助检查结果未记录；病历中就诊时间未记录。原因分析：医生个人存在意识不足，可能引发纠纷。科室因素包括严格执行医院相关制度法律观念淡薄、责任心不强、不注重医疗安全。病历书写不够规范完整，未对医生进行统一考核。门急诊患者多，业务量大，医患沟通不及时，督促科室整改不及时，奖惩制度落实不到位。整改措施：针对法律观念淡薄，只注重技术操作而忽视书写这一问题，从加强培训入手，利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。阶段测验中对培训效果进行评价。对于患者众多、业务量大的情况，可通过适当限号、增加门诊医师等方式方法解决。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，重申门急诊病历书写的重要性，严格落实责任，规范诊疗行为。合理用药与合理检查：存在问题包括申请单病史与申请检查部位不相符，申请单上现病史缺填，申请单医师漏签名。原因分析同“病历书写规范性及完整性”中的原因。整改措施包括加

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