如何正确解释真菌药敏结果及其与临床疗效的关系

如何正确解释真菌药敏结果及其与临床疗效的关系1第1页，课件共33页，创作于2023年2月问题一真菌药敏试验有几种方法？伊曲康唑适用什么方法？第2页，课件共33页，创作于2023年2月抗真菌药物体外敏感试验方法纸片扩散法：CLSIM27-A：酵母菌CLSIM38-A：产孢丝状真菌（曲霉、根霉、镰刀菌等）肉汤稀释法（宏量、微量）CLSIM44-A：酵母菌（氟康唑和伏立康唑）ROSCO法：酵母菌梯度扩散法（E-test）：酵母菌、丝状真菌半自动药敏系统，ATBfungus3(简化的稀释法)：

酵母菌金标准第3页，课件共33页，创作于2023年2月NCCLS/CLSI推荐的药敏方法方法适用菌种适用药物研发公司M27-A肉汤稀释法酵母菌5-FC、AMB、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑M38-A肉汤稀释法丝状真菌5-FC、AMB、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑ATB半自动药敏系统酵母菌5-FC、AMB、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑法国生物梅里埃生产M44-A美兰纸片扩散法酵母菌氟康唑、伏立康唑辉瑞制药研制E-test酵母菌5-FC、AMB、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑瑞典ABBIODISK研制生产第4页，课件共33页，创作于2023年2月各种药敏方法优缺点比较方法优点缺点M27-A、M38-A肉汤稀释法可精确测得药物MIC结果准确，重复性好耗时费力，成本高质量控制要求严格ATB半自动药敏系统肉汤稀释法可较精确测得药物MIC结果准确，重复性好耗时费力，成本高质量控制要求严格不同人判读误差大E-test梯度扩散法结合稀释法和扩散法原理和特点操作简便同扩散法，结果准确价格较高不同人判读误差大M44-A美兰纸片扩散法操作简单，材料、人力、时间花费少目前临床广泛使用的药敏测定方法影响因素多，不能直接测出MIC（不能定量）不同人判读误差大CLSI推荐可选用的药物少（氟康唑、伏立康唑）ROSCO扩散法操作简单，材料、人力和时间花费少影响因素多，不能直接测出MIC(不能定量)不同人判读误差大与CLSIM27-A一致性差第5页，课件共33页，创作于2023年2月

M44-A纸片扩散法适用范围：

菌种：念珠菌

药物：只有氟康唑、伏立康唑---标准提供氟康唑的直径解释折点，以及氟康唑和伏立康唑的质控范围（没有伏立康唑折点）

纸片扩散法（CLSI,M44-A）第6页，课件共33页，创作于2023年2月如：白念E-test法方法学的局限性对伊曲康唑、氟康唑允许抑菌环内有20%待测菌生长不同人判读有误差耐药？敏感？正确答案：伊曲康唑MIC0.19μg/ml敏感！正确答案：AMBMIC3μg/ml

耐药！如：Etest和纸片药敏抑菌环测量标准的误差第7页，课件共33页，创作于2023年2月问题二真菌药敏结果的判定标准？伊曲康唑折点存在问题？第8页，课件共33页，创作于2023年2月真菌体外药敏实验判断标准CLSI制定的药敏判断标准，(以浓度依赖性药物为例)：以不同药物进入体内后血液（体液）中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，如：最高血药浓度（Cmax）/MIC=4-8为S最高血药浓度（Cmax）/MIC=1-2为IorSDD最高血药浓度（Cmax）/MIC>1为R第9页，课件共33页，创作于2023年2月折点制定存在的问题方法学本身的局限性没有很好地与药动药效学(PK/PD)相结合无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替，造成最大的差异。与临床疗效不完全一致90-60原则—MIC值与临床疗效(找到真正致病菌前提下)药敏试验敏感菌株：90%对治疗有效药敏试验耐药菌株：60%对治疗有效第10页，课件共33页，创作于2023年2月两性霉素B:按NCCLSM27-A的标准很难测出两性霉素B耐药,但临床有治疗失败病例， MIC≥0.5mg/L代表耐药菌株；氟康唑、伏立康唑:可参照NCCLSM27-A标准检测酵母菌MIC，与体内有良好相关性；卡泊芬净:药敏结果与疗效相关性差,有报道用MIC=2mg的预后比MIC=1mg的还好；卡

泊芬净对丝状真菌的药敏结果各实验室差异大，可比性非常差。折点制定存在的问题参考的是胶囊剂型最高血药浓度（0.5µg/ml);静脉制剂血药浓度高(2-4µg/ml)未考虑组织药物浓度；未考虑羟基代谢物的抗菌活性系统性感染此折点不适用！建议实验室报伊曲康唑MIC值，不做SIR判断伊曲康唑－－敏感折点:≤0.125µg/ml第11页，课件共33页，创作于2023年2月CLSIM27-A2（2002）

抗真菌药物对念珠菌属的药敏标准

备注：伊曲康唑：标准仅限于粘膜感染，无侵袭性感染标准；确保足够的吸收Foritraconazole,thedataarebasedentirelyonexperiencewithmucosalinfections,anddatasupportingbreakpointsforinvasiveinfectionsduetoCandidaspp.arenotavailable.氟康唑:可用于侵袭性疾病;MIC高时,提高剂量很重要;克柔假丝酵母菌对氟康唑天然耐药,不测

IsolatesofC.kruseiareassumedtobeintrinsicallyresistanttofluconazole,andtheirMICsshouldnotbeinterpretedusingthisscale.第12页，课件共33页，创作于2023年2月E-test法酵母菌折点（引自CLSIM27-A2）伊曲康唑折点：只适用于粘膜念珠菌感染第13页，课件共33页，创作于2023年2月丝状真菌的敏感性折点两性霉素B：对大多数丝状真菌的MIC为0.5-2µg/ml，对某些菌种(土曲霉等）>2µg/ml（2-16µg/ml）。从目前数据看，两性霉素B的MIC>2µg/ml时，临床治疗失败率较高。伊曲康唑和其他新的三唑类药物：对丝状真菌MIC为0.03-16µg/ml，目前无折点。氟胞嘧啶：丝状真菌对其多不敏感，MIC>64µg/ml。氟康唑：丝状真菌对氟康唑多不敏感，MIC>64µg/ml。形态学鉴定更重要，CLSI推荐方法，但未推荐药物折点第14页，课件共33页，创作于2023年2月问题三如何看待药敏结果与临床效果关系？

伊曲康唑药敏结果有何借鉴意义？第15页，课件共33页，创作于2023年2月真菌的药敏试验：折点预测结果吗？OfficialsymposiaS271,细菌的药敏试验：折点能预测治疗结果？Yes,butitdependsonthebreakpoints.S272,真菌的药敏试验：折点预测结果吗？14thECCMID，2004，5月NO！

第16页，课件共33页，创作于2023年2月药敏结果判断标准PK/PD+MIC比折点更与临床结局相关！如：三唑类药物治疗念珠菌感染PD目标参数：AUC/MIC≥25应将药代动力学–药效学/PK-PD及体外MIC值综合考虑DrugResistanceUpdates7(2004)185–194第17页，课件共33页，创作于2023年2月临床治疗如何借鉴体外药敏试验结果氟康唑为例：疗效判断应以AUC/MIC（对氟康唑，=日剂量/MIC）为标准如念珠菌食管炎要求AUC/MIC>25念珠菌菌血症要求AUC/MIC>50有效参数的评估可指导临床用药剂量报告临床MIC和真菌种即可推测应达到的剂量。Hopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160第18页，课件共33页，创作于2023年2月

MIC剂量

4-8µg/ml200-400mg/d

8-16µg/ml 400-800mg/d

16-32µg/ml

800-1600mg/d氟康唑治疗重症念珠菌感染剂量日益增加！氟康唑折点：S，MIC≤8、SDD，16～32、R，≥64Hopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160临床治疗如何借鉴体外药敏试验结果氟康唑治疗白色念珠菌血症（日剂量/MIC>50有效）:MIC=4mg/L(S)→日剂量=(MIC)4×(参数)50=200mg/LMIC=16mg/L

(SDD)→日剂量=(MIC)16×(参数)50=800mg/L第19页，课件共33页，创作于2023年2月200mg伊曲康唑；

单次剂量后；

内脏组织与血浆浓度的峰值比JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics.2001;26:159-169临床治疗如何借鉴体外药敏试验结果伊曲康唑体内组织浓度远远高于血液浓度，体内和体外相差大，综合感染部位组织浓度和MIC值有利于推测疗效。治疗时应根据说明书了解药物不同脏器浓度与血药浓度的关系，并根据实验室报告的MIC来选择是否选用该药物。伊曲康唑为例：第20页，课件共33页，创作于2023年2月临床效果ITCZ的MIC(µg/ml)患者编号CL(L/hr)AUC(ng·hr/ml)AUC/MIC有效0.12583.0765.1521.1123.4957.3458.70.2523.7952.8211.173.2561.5246.10.513.3459.8119.6133.655.6111.2143.8452.1104.2163.7453.5107.1133.1763.163.1113.785353154.5743.743.7264.1648.12493.8651.825.9无效258.3224.112107.1128.114.1445.1239.19.8PK/PD参数-MIC值和临床效果第57次日本感染学会.Prof.Mikamo,2009，Unpublisheddata使用伊曲康唑的真菌感染病例第21页，课件共33页，创作于2023年2月PK/PD参数-MIC值和临床效果根据临床结果，建议伊曲康唑折点提高到：S,≤1μg/mlSDD,2μg/mlR≥

4μg/ml伊曲康唑AUC/MIC>25与临床结局相关第57次日本感染学会.Prof.Mikamo,2009，Unpublisheddata使用伊曲康唑的真菌感染病例第22页，课件共33页，创作于2023年2月结论：真菌药敏的参考价值念珠菌对氟康唑的药敏较成熟，目前其它真菌-药物组合的药敏仅供参考，天然耐药不测参考真菌药敏结果的同时还应根据抗真菌药物的药代动力学（PK/PD）特点，综合考虑给药剂量、血药浓度、组织浓度在药物浓缩部位感染时，即使是I或SDD的药物也有应用价值真菌药敏报告应同时参考S、I、R和MIC；MIC比折点与疗效关系更为密切；尤其局部感染第23页，课件共33页，创作于2023年2月结论：真菌药敏的参考价值PK/PD在抗真菌药上的发展必将促进药敏试验折点制定的完善对于侵袭性感染，伊曲康唑体外药敏试验的折点尚在研究中侵袭性感染目前建议实验室只报伊曲康唑MIC值，不做SIR判断！第24页，课件共33页，创作于2023年2月第25页，课件共33页，创作于2023年2月THANKS!第26页，课件共33页，创作于2023年2月MIC(MinimalInhibitoryConcentration)最低抑菌浓度，在琼脂或肉汤稀释法药敏试验中，能够抑制菌株可见生长的最低抗菌药物浓度。0.1250.250.51248163264第27页，课件共33页，创作于2023年2月CLSIM27-A2（2002）

抗真菌药物对念珠菌属的药敏判定折点

氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#

两性霉素B*伏立康唑@

S 8 40.125-

1SDD16-32 -0.25-0.5- 2I - 8-16--R 64 321>14

1.#粘膜念珠菌；*非NCCLS标准;@

CLSI尚未公布3.两性霉素B对念珠菌属的MIC大多为0.25-1µg/ml，所以当MIC>1µg/ml时，菌株极有可能对两性霉素B耐药。4.伏立康唑、泊沙康唑等对酵母菌的MIC范围为0.03-16µg/ml，对大部分菌种MIC≤1µg/ml。目前还没有制订折点。2.氟康唑的折点不适用于克柔念珠菌。第28页，课件共33页，创作于2023年2月肉汤稀释法药敏试验原理在肉汤中将抗菌药物进行一系列二倍稀释后再定量接种检测菌，35℃孵育一定时间后观察。肉眼所见抑制菌株生长的最低药物浓度，即为该药物对待测菌