心肌缺血-米卫东

概念需氧量增加性心肌缺血：冠状动脉原存阻塞性病变，心肌需氧量增加时，出现氧供/需间的不平衡；供氧量减少性心肌缺血：继发于冠状动脉张力增高、血小板凝集或血栓形成，氧供应减少所致氧供/需间的不平衡。

发生率：不同人群的发生率具有很大差异；普通人群在7%~37%；冠心病患者达41%以上，甚至有报告达90%。

自身调节

血管外代谢调节压迫力血管阻力体液因子心率

神经调节

冠状动脉血流量

氧供量氧需量收缩力

血液携氧能力收缩期室壁张力

心肌收缩力与心肌耗氧对心肌耗氧的影响仅次于心肌张力和心率心肌收缩力增加，心肌耗氧增加而正性肌力药物对心肌耗氧的影响是两个因素（心肌张力和心肌收缩力）平衡后的最后结果

冠脉流量的调节（1）代谢性调节：心肌氧需心肌氧供间平衡维持的最为重要的机制心肌代谢率增加调节冠脉阻力的诸多介质增加冠脉扩张氧供增加冠脉扩张的介质包括：腺苷、其他核苷酸、NO、前列腺素、CO2、H-关于腺苷：心肌ATP的合成是线粒体内进行的氧化磷酸化过程，当心肌ATP的利用超过合成时，AMP产生增加腺苷生成增加研究显示，心肌间质中腺苷浓度的增加与冠状动脉血流量成正比但在某些物质所致的正性肌力作用、冠脉继而扩张的反应中，腺苷并未起重要作用

特点：反应迅速，接近于同步作用强烈，是调节冠脉供血和心肌耗氧间平衡的关键的代谢因素窃血现象冠脉流量的调节（2）内皮细胞在冠脉张力调节的重要作用可生成诸多血管活性因子，如NO、前列环素、内皮素等如乙酰胆碱对血管平滑肌的直接作用为收缩，通过内皮细胞产生NO又使血管扩张还有诸多因素可通过刺激内皮细胞产生NO而致血管扩张：血清素、组织胺、凝血酶、某些血管收缩因子如受体激动剂冠状动脉粥样硬化时，内皮细胞损伤，使得诸多具有双重作用的物质，如乙酰胆碱、受体激动剂等通过内皮细胞产生NO等舒血管物质的能力减弱，对血管收缩的对抗作用减弱冠脉流量的调节（3）冠状动脉血流的自身调节在一定压力范围内，冠脉血流量不随灌注压的变化而改变意义：近段动脉狭窄，可由远段动脉的自身调节所代偿机制：NO----压力变化刺激内皮细胞NO产生量的变化 肌源性调节----对血管内压力的增加产生收缩反应冠脉流量的调节（4）血管外的压迫力收缩期的压迫力:由两种压力组成，一种为心室内压力，对心内膜下血管有直接压迫；另一种为心肌收缩对室壁血管的直接压迫舒张期的压迫力：是决定冠脉灌注压的重要因素室壁心肌血流量的分布心内膜下血管所受心室内压的压迫力较大；另外，动脉穿过整个心室壁，容易受到压迫。故而，心内膜下的心肌比中层和心外膜下心肌更易受到缺血伤害高血压心肌肥厚和心衰伴左室舒张末压升高时，可使心内膜下血供进一步减少冠脉流量的调节（5）冠脉流量的调节（6）神经调节冠状动脉有肾上腺素能受体，去甲肾上腺素可使其收缩肾上腺素能受体可介导冠脉的扩张（间接作用？）副交感神经可使小的冠脉扩张

相关危险因素高龄、性别糖尿病外周血管疾病：粥样硬化血液系统疾病：贫血、红细胞及血小板增多症高血压：血压控制、术中低血压手术类型：急症>择期，大手术>小手术围术期心肌缺血的诱发因素任何原因使氧供<氧需时，既会出现心肌缺血心脏本身疾患：冠脉狭窄，以及心肌炎、心包炎、心室肥厚等，是心肌缺血的最常见原因血流动力学变化：高血压、低血压、休克心律失常：心动过速，>90次/分

心动过缓，<50次/分血气异常：PaO2降低，PaCO2过低或过高应激反应：导致血流动力学变化，致心肌缺血神经反射：如胆心反射、眼心反射，有致冠脉痉挛，甚至心跳突停的报告冠脉窃血冠脉气栓

监测与诊断：包括心电图、超声心动图、放射性核素、实验室检查、冠脉造影等不同的监测特异性和敏感性各异，应结合临床进行判断手术期即时监测手段：心电图、超声心动图

心电图为围术期监测心肌缺血最常用的方法

S-T段升高或降低>0.1mVT波低平或倒置S-T段升高，表明为透壁性心肌缺血S-T段下移，提示为心内膜下缺血如出现S-T段和T波变化，则表示已有较为严重的心肌缺血心电图表现滞后1-2分钟导联相关性

运动心电图较静息心电图具有更高的敏感性，可发现一些隐性的心肌缺血；踏车运动试验：通过改变踏车的制动阻力而变化运动负荷；优点：允许记录敏感的胸前导联心电图，无因运动造成的伪差缺点：不熟悉踏车的病人，易出现骨骼肌的首先疲劳平板运动试验：通过改变平板的坡度和运动速度改变负荷；优点：无须操作技术、经验，适应面广缺点：胸前导联由于受到运动肌肉的干扰，易出现伪差。阳性标准：出现心绞痛或血压下降出现缺血性ST-T改变室性心律失常（室早>10次/分等）血压下降最快心率小于年龄预计最快心率的70%

药物激发试验麦角新碱激发试验毛果芸香碱激发实验潘生丁负荷试验三磷酸腺苷负荷试验异丙肾负荷试验多巴酚丁胺负荷试验经食道超声心动图为二维甚至三维的超声成像技术可近距离扫查心脏深部结构，使影象更加清晰连续、动态监测手术麻醉病人的心血管状态可观察：瓣膜的结构、运动状态心脏房、室壁的运动，可发现室壁局部运动异常，检出心肌缺血房、室腔容量的变化，测定射血分数

其他监测动态心电图放射性核素扫描冠脉造影

实验室检查酶学检查：GOT、LDH、CPK肌钙蛋白（cTnI、cTnT）是反映心肌损伤程度较为特异而且敏感的指标

关于肌钙蛋白横纹肌的肌钙蛋白复合物由三个亚单位(包括肌钙蛋白T和I）构成，用以调节钙介导的横纹肌收缩过程尽管肌钙蛋白T和I在骨骼肌和心肌中均存在，它们由不同的基因编码，有不同的氨基酸排列顺序。可以研制出相应的、特异性的抗体及相应的测定方法正常情况下，周围循环中无cTnI和cTnT，故而，cTnI和cTnT的升高提示有心肌的损伤>19ug/L提示有心肌梗塞损伤后3小时开始升高，持续7-10天围术期心肌缺血的预防和治疗术前血压的控制、贫血的纠正术中心血管功能的稳定（阻滞麻醉、全身麻醉）预防及治疗药物的使用

治疗及预防用药-受体阻滞剂：是迄今为止唯一被证实具有预防心肌缺血作用的药物研究显示，应用此类药物将心率维持在较低水平，可有效地降低围术期心肌缺血的发生、防止心肌再次梗死其作用机理与降低心率和心肌收缩力有关心率降低：使舒张期延长，增加冠脉灌注时间，改善心内膜下心肌供血；还可降低心肌氧耗降低心肌收缩力：降低心肌氧耗心肌氧耗降低，可使正常部位的冠脉张力增加，因而逆转冠脉窃血心率降低，舒张期延长，回心血量增加，每搏量增加，可补偿心率减慢引起的心输出量下降常用药物：非选择性-受体阻滞剂，以心得安为代表，可阻断1（心脏）和2（支气管、血管）受体选择性-受体阻滞剂，包括艾司洛尔和美托洛尔，主要选择性作用在1受体艾司洛尔（半衰期9分钟）50-200ug/kg/min硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异戊酯等为治疗心肌缺血的主要药物，可通过降低心室充盈压和室壁张力，减少心脏作功，扩张冠脉及吻合支，增加冠脉血供，尤其能改善缺血区血流量动物实验显示：硝酸甘油可使血流从灌注部位再分布到缺血心肌区，特别是心内膜下区还具有抗血小板凝集作用细胞水平的作用机制：硝酸甘油在平滑肌内转变成NO，NO可激活细胞内鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷，产生血管扩张和抗血小板凝集作用。故而，其扩张血管作用不需要内皮细胞的完整。然而，此类药物用于预防围术期缺血的效果，却未得到肯定有临床研究显示，预防性使用硝酸甘油，并不能减少围术期心肌缺血的发生率和缺血的持续时间；而且，随剂量的增加，血压降低、心动过速等，反而会对心肌氧供需平衡产生不利影响钙拮抗剂也是治疗围术期心肌缺血的有效药物，通过冠脉扩张（特别对有冠脉痉挛者）、一定的负性肌力作用和降低外周阻力而发生作用但因各药物对不同部位血管的选择性不同、对心脏的作用也异，使得这类药物在治疗和预防心肌缺血方面存有差异其它：如KATP通道激动剂等

KATP通道是内向整流型K通道中的一种亚型，此类K+通道在超级化时激动，K+进入细胞内；而去极化时关闭，细胞内K+不能外流研究显示：KATP通道激动剂可使KATP通道开放，动作电位持续时间缩短，使Ca2+内流减少，从而减轻细胞的损害

麻醉方法与围术期心肌缺血硬膜外麻醉：胸部硬膜外麻醉通过阻滞支配心脏的交感神经，降低心肌氧耗；扩张冠状动脉，增加氧供有作者将胸部硬膜外麻醉列为控制不稳定心绞痛的重要方法有报道显示硬膜外阻滞复合全麻的病人围术期心肌缺血的发生率较单纯全麻者低但也有不同的报道吸入麻醉药对冠脉血流的影响：

----氟烷基本无扩张冠状动脉的作用；

----另几种药物均有一定的冠脉舒张作用，其中以异氟醚为强；

----关于“心肌窃血现象”。全身麻醉中，麻醉诱导、气管插管以及麻醉苏醒时，应激反应可致交感神经兴奋，心率、心肌收缩力和心室后负荷大幅增加，是心肌缺血的易发期全身麻醉用药中，关于含氟类挥发性麻醉药、阿片类药物以及静脉麻醉药中氯胺酮、异丙酚等对心肌缺血损伤的保护作用，已有许多研究，并有许多研究证实了它们的保护效应。比较被认可的是挥发性麻醉药的拟缺血预处理样效应关于心肌缺血预处理与心肌保护缺血预处理（ischemicpreconditioning)是指经过多次短暂的缺血处理，使得心肌对随后更长时间的严重缺血产生耐受各类吸入麻醉药均见有类似的保护效应，可减少心肌组织的损伤面积和程度，保护其功能可能机制

----ATP依赖性钾通道的激活

----腺苷受体A1的兴奋

----蛋白激酶活性增加

吸入麻醉药对心肌缺血再灌注损伤保护的其他机制：

抑制氧自由基的产生抑制细胞内钙超载改善细胞的能量代谢有关抑制氧自由基的产生：

----缺血再灌注时氧自由基增加，源于细胞线粒体功能障碍、黄嘌呤氧化酶增加、儿茶酚胺的氧化等；

----氧自由基具有极强的化学活性，可使脂质发生过氧化反应，导致细胞膜功能状态异常，细胞损伤；氧化含巯基的酶系统，使酶失活；氧化核酸，使DNA断裂，细胞变性损伤。吸入麻醉药可减少氧自由基的产生，抑制中性粒细胞相应酶系的活性；增加氧自由基酶—超氧化物歧化酶的活性。减轻细胞内钙超载

----缺氧时，细胞内酸中毒，H+-Na+交换增加；再灌注后，Na+-

Ca++交换，细胞内钙离子增加；

----细胞膜通透性增高，Ca++顺梯度进入细胞内；

----线粒体功能障碍，ATP生成减少，不能泵出过多的Ca++。细胞内Ca++超载的损伤机