透析患者营养治疗课件

透析患者的营养治疗梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科主要内容引言血透患者营养治疗指南及争论腹透患者营养治疗指南及争论小结蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源CKD患者中MIA的发生率Qureshietal,NDT2000(%)MIA与死亡密切相关Pecoits-FilhoetalNDT17(Suppl11):28-31,2002020406080100Surviverate(%)012345

time(year)No123Chi-square60.1;p<0.00001主要内容引言血透患者营养治疗指南及争论腹透患者营养治疗指南及争论小结血透患者营养治疗血液透析患者的营养状态蛋白能量营养不良（PEM）发病率和死亡率的危险因素代谢综合征心血管事件和死亡率的危险因素指南推荐NKF-KDOQI指南饮食蛋白：1.2g能量35千卡（<60岁）30-35千卡（>60岁）问题这些指南正确吗？让我们质疑指南的5个原因无一项研究证实与透析相关的蛋白分解加速现象LimVS,etal:血液透析对蛋白代谢的影响：一项亮氨酸动力学研究.JClinInvest1993;91:2429-2436最近血透方案中增加的生物相容性膜材料、碳酸氢钠透析液和无致热源透析液可能会进一步抑制分解代谢让我们质疑指南的5个原因即使每次HD时从透析液中丢失的氨基酸和蛋白达到6-12g，只需要增加蛋白量为0.04-0.08g/kg.dWolfson等报道血液透析时输注氨基酸和葡萄糖时氨基酸丢失情况.KidneyInt1982;21:500-506高蛋白摄入会导致高磷血症、高钾血症、代酸、尿毒症代谢产物积聚让我们质疑指南的5个原因高蛋白摄入，总是伴有高能量摄入，会引起高脂血症，内脏肥胖OhkawaS等报道非糖尿病维持性血透患者最佳饮食蛋白需求。AJKD2004;43:454-463新观点接受维持性HD的稳定患者所需的最佳蛋白摄入量似乎低于NFK-DOQI指南推荐的水平饮食能量摄入平衡饮食消耗保护蛋白分解代谢目前没有质疑NFK-DOQI指南的新证据最佳饮食蛋白摄入量到底是多少？目前没有指南或专家共识!上海华山医院的研究20例维持性HD患者实际蛋白摄入量：0.84实际热量摄入量：30.1千卡开同：12#/天结果8周的观察没有显著差异标准蛋白分解率和SCr天冬氨酸、谷氨酸、丝氨酸、甘氨酸、苏氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、脯氨酸微型营养评定法（MNA）评分上臂围、三头肌皮褶厚度血清白蛋白、总蛋白、CRP、PTH显著变化血清磷钙磷乘积营养补充口服营养补充仍是必须的StrttonRJ等报道维持性透析患者的多营养口服补充和管饲：系统评价和荟萃分析。AJKidDis2005;46:387-405对于营养不良的HD患者而言，透析中静脉营养（IDPN）可能是一种营养补充方法的选择PupimLB等研究认为营养补充能够增加慢性维持性血液透析患者的白蛋白合成率.JAmSocNephrol2004;15:1920-1926需要更多的研究

确定最佳的饮食蛋白和能量摄入量

对补充酮酸的作用进行探讨!主要内容引言血透患者营养治疗指南及争论腹透患者营养治疗指南及争论小结腹透患者营养治疗腹膜透析患者营养治疗指南PD患者的DPI为1.2－1.3g/(kg.d)DPI不得小于1.2g/(kg.d)除非在摄入1.2g/(kg.d)的情况下患者的蛋白质营养状态是充分的，否则应维持摄入1.3g/(kg.d)其中至少50％的蛋白质为高生物价蛋白

腹膜透析患者营养治疗指南腹膜透析患者能量摄入

35kcal/(kg.d)(60岁以下)30-35kcal/(kg.d)(60岁及以上)

PD患者营养治疗的窘境保护残余肾功能非常重要，因为PD本质上是一种依赖于残余肾功能的治疗方式限制蛋白摄入可能有益蛋白丢失高于HD需要高蛋白摄入弥补丢失K/DOQi推荐1.2-1.3g残余肾功能的作用低死亡率清除溶质(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)液体平衡更多的自由进食和进水内分泌功能Epo,Ca++,p,vitD3

2-微球蛋白和中分子物质改善营养状态高生活质量(per10years)(vsMale)(vsWhite)ESRD(vsHD)UseUse(ml/min)65%降低MoistLM,etal,JAmSocNephrol,2000,11:556-564p=0.18p<0.001p<0.001p<0.0001p<0.001p=0.01N.S.AgeFemaleNon-whiteCrClatPD ACEI CCB影响PD患者残余肾功能的因素低危因素高危因素残余肾功能良好的PD患者存活率高Kaplan-Meieranalysis：P=0.0012RRF：GFR1ml/wk/1.73m2无尿病人的死亡风险较有RRF病人的高2.17倍WangAYetal,NephrolDialTransplant2005,20:396-403;95.6%89.7%79.50%81.7%65.0%51.20%0%20%40%60%80%100%120%122436SurviveRateWithRRF

Anuria残余肾功能良好的PD患者存活率高有残余肾功能的PD患者死亡率低Rocco1az-Buxo2NECOSAD3ADEMEX4Wang5CANUSA6n=

14462686413965246601RRF10L/wk/1.73m2Ccrincrease5L/wk/1.73m2在多个随机对照和观察性研究中均显示残肾Ccr的增加可降低病人死亡的风险1.RoccoMetal,KidneyInt2000,58:446-457;2.az-BuxoJA,LowrieEGetal.AmJKidneyDis1999,33:523-534;3.TermorshuizenFetal,AmJkidneyDis2003,41:1293-1302;4.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol2002,13:1307-1320;5.WangAYetal,NephrolDialTraNSplant2005,20:396-403;6.BargmanJMetal,JAmSocNephrol2001,12:2158-62-40%-12%-12%-11%-27%-12%-45%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%mortality(%)高Kt/V和尿量降低PD患者的死亡率

Rocco1ADEMEX2CANUSA3NECOSAD4n=

1446965601413Kt/Vincrease0.1/weeks250ml/d1.RoccoMetal,KidneyInt2000,58:446-457;2.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol2002,13:1307-1320;3.BargmanJMetal,JAmSocNephrol2001,12:2158-62;4.TermorshuizenFetal,AmJkidneyDis2003,41:1293-13021L/d-12%-6%-36%-36%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%Mortality(%)高蛋白摄入量会增加尿毒症废物

增加透析的需要控制蛋白饮食对慢性肾病患者有益问题既能保护残余肾功能又能避免营养不良的蛋白摄入量是多少？LPD是否会影响PD患者的营养状态？LPD加或不加酮酸是否能够延缓PD患者RRF丢失？低蛋白饮食证据安全性有效性PD患者的饮食治疗SuzukiH,KimmelPL(eds):NutritionandKidneyDisease:ANewEra.ContribNephrol.2007;155,pp72-81蛋白推荐量:0.8g/kg/day酮酸有效抑制蛋白质分解代谢

改善各种代谢紊乱上海仁济医院的研究LPD+酮酸能够更好的保护PD患者

的残余肾功能：一项前瞻性随机研究NephrolDialTransplant2009研究方案纳入标准年龄18-80PD>1mGFR>2ml/min，24尿量>800排除标准1月内感染、炎症1月内持续食欲减退，呕吐，腹泻伴有消耗性疾病1年内有移植计划研究方案退出严重营养不良移植改为血透出现严重内科并发症患者自愿退出药物治疗所有患者服用ACEI或ARB避免营养添加剂有RRF的患者禁用氨基糖甙类药物RRF试验患者入选基线指标饮食依从性RRF变化RRF变化营养状态其他指标变化在新近开始治疗的PD患者中，0.6-0.8g/kg/d的饮食蛋白摄入在营养方面是安全的，不会导致营养不良和炎症在1年的随访中，PD患者中LPD（0.6-0.8g/kg/d）+酮酸治疗有助于RRF的保护结论中山大学的随机对照研究LPD+酮酸保护CAPD患者残余肾功能和腹膜的作用试验目的LPD+酮酸对CAPD患者的影响，包括：残余肾功能腹膜功能营养状态代谢性酸中毒钙,磷,和钙磷乘积患者(n=38)随机随访0，3，6MLPD+KA（n=20）对照组（n=18）该实验目前的进展6个月时的临床结果与对照组相比1.无显著性:BMI、TSF、MAMC、ALB、BUN、Cr、Kt/V、CCL、RRF2.显著性改变高磷血症改善（p<0.05