精神医学科性偏好障碍诊疗规范2022版

精神医学科性偏好障碍诊疗规范2022版一、概述性偏好障碍（sexualpreferencedisorders）是性心理障碍的一种类型，DSM-5中其被称为性欲倒错障碍（paraphilicdisorders），泛指以个体性心理和性行为明显偏离（常态），并以这种偏离性行为方式作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式的一种精神障碍，包括恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、恋童症、性施虐症与性受虐症、恋尸症和恋兽症。往往于青春期发病，患者常被动就诊，不愿意主动改变自己的性行为方式。关于性偏好障碍的确切发病率难以估计。二、病理、病因及发病机制性偏好障碍是生物-心理-社会因素综合作用的结果。从生物学角度来看，该类患者因受到遗传、母体免疫及激素水平等因素的干扰，其神经发育的轨迹可能存在特定的模式，成为后期出现性心理障碍的先决条件。性激素和皮质醇水平、神经递质、脑结构和脑功能的异常等也发挥了重要的作用。心理-社会因素可能在性偏好障碍的病因学中占主导地位，该类患者一般没有明显的其他精神活动异常，但往往会存在程度不同的情绪障碍和人格缺陷。性挫折、性生活异常、重大生活事件（如离异、丧偶、竞争失利）等可成为患者持久的心理应激或精神创伤，两者相互影响，从而引起异常性行为。三、临床特征与评估（一）窥阴症（voyeurism）未征得他人同意、在他人完全不知情的情况下，反复多次地以窥视他人性活动或亲昵行为或异性裸体作为自己获得性兴奋的偏爱方式。以男性多见，多通过厕所、浴室、卧室的窗户孔隙进行这些活动。（二）露阴症（exhibitionism）反复多次在陌生异性毫无预料的情况下暴露自己的生殖器以达到性兴奋的目的，当对方感到震惊、恐惧或被对方耻笑辱骂时可感到性的满足。几乎只见于男性。（三）摩擦症（frotteurism）男性在拥挤的场所，未征得他人同意，趁对方不备，伺机以身体的某一部分（常为阴茎）摩擦和碰触女性身体的某一部分以达到性兴奋的目的。此类患者没有暴露生殖器的愿望，也没有与摩擦对象性交的要求。（四）性施虐症（sadism）与性受虐症（masochism）性施虐症绝大多数见于男性，有鞭打、绳勒、撕割对方躯体等表现，在对方的痛苦中感受性的快乐，成为满足性欲所必需的方式；性受虐症患者则相反，在性生活中，要求对方施加肉体上或精神上的痛苦，通过被羞辱、被殴打、被捆绑或其他受苦的方式得到性的满足。（五）恋童症（pedophilia）患者常以性发育未成熟的同性或异性儿童作为性行为的对象以获取性的满足。大多数恋童症个体是受到女童吸引的异性恋男性,一般多在30岁以上发病。（六）恋物症（fetishism）反复收集异性所使用的物品，通过抚摸、嗅闻这类物品伴手淫或在性交时由自己或由性对象手持此物可以获得满足。该症初发于青少年性成熟期，几乎仅见于男性，所眷恋的女性用品常为胸罩、内裤、手套、手绢、鞋袜、月经带、饰物等。（七）异装症（transvestism）表现为对异性衣着特别喜欢，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动。（八）恋尸癖（necrophilia）指与异性尸体发生性行为以取得性满足。此类患者罕见，文献报道均为男性。少见于精神发育迟滞者。（九）恋兽癖（zoophilia）指与动物发生性行为以取得性满足。此类患者亦罕见，只有反复发生（至少半年以上），并将其作为唯一满足性欲手段者才能诊断为恋兽癖。暂无可靠的评估工具。四、诊断及鉴别诊断性偏好障碍的诊断主要依据详细的病史、生活经历和临床表现。但在诊断某一类型性心理障碍前，应排除器质性病变，检查有无性激素及染色体畸变。（一）诊断标准（ICD-10）性偏好障碍的共同特征包括：1.与正常人不同，即性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常，这种方式较固定和不易纠正。2.行为的后果对个人及社会可能带来损害，但不能自我控制。3.患者本人具有对行为的辨认能力，自知其行为不符合一般社会规范，迫于法律及舆论的压力，可出现回避行为。4.具有前述某一分类的特点。5.除了单一的性偏好障碍所表现的变态行为外，一般社会适应良好，无突出的人格障碍。6.无智能障碍和意识障碍。（二）DSM-5中强调的诊断要点1.存在某种性欲倒错障碍的性行为、性幻想或性冲动。2.这些性幻想、性冲动或性行为具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。3.至少6个月以上。五、治疗原则与常用药物性偏好障碍的治疗较为困难，患者自身及其家人往往感到非常痛苦，但对症支持治疗仍有帮助。其主要治疗方法包括药物治疗、心理治疗及深部脑刺激等。（一）药物治疗以药物为主：①SSRI类抗抑郁药，以氟西汀和舍曲林使用最多，氟西汀的平均治疗剂量为40mg。需要特别注意的是，药物治疗的主要目的是治疗因性偏好障碍引起的焦虑抑郁情绪，治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。②抗雄激素药物，如醋酸甲羟孕酮（MPA）、醋酸环丙孕酮（CPA），可以降低血循环中的睾酮和双氢睾酮的浓度。③促性腺激素释放激素类似物或激动剂（GnRHa）,可以降低睾酮的分泌，常用曲普瑞林、醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林等。（二）心理治疗心理治疗是目前治疗性偏好障碍的主要方法，最常使用的是行为疗法、精神分析疗法及认知领悟疗法。行为疗法是通过满灌治疗、厌恶疗法、交互抑制法、系统脱敏法等解除患者对成年异性的厌恶情绪，减少偏好的性幻想及性冲动，学习以成年异性为对象的性唤起，培养对成年异性的兴趣及成年异性的社交能力，特别是厌恶疗法有一定疗效。六、疾病管理对于性偏好障碍，目前生物学治疗效果尚不确定，心理治疗难度很高。主要的困难在于以下几方面：首先，患者不愿意主动求医，患者因异常性行为侵害他人而受到法律的惩罚，这些惩罚虽然没有直接治疗效果，但却是必要的，因为惩罚能够增加患者主动寻找医治的动机；其次，患者不愿意主动放弃自身原有的性行为方