外科休克患者的护理-护理措施

外科休克患者的护理一、护理评估二、治疗原则三、护理诊断/问题四、护理措施五、护理评价六、健康教育（一）健康史1.了解引起休克的各种原因，如有无腹痛和发热，有无因严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血和失液；病人受伤或发病后的救治情况。2.身体状况评估病人全身状况、局部状况和辅助检查结果，了解休克的严重程度并判断重要器官功能。（二）身体状况分期程度神志皮肤黏膜脉搏血压呼吸尿量

色泽温度休克代偿期轻度清楚、精神紧张，躁动不安开始苍白

正常或发凉

100次/分以下，尚有力

舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小<30mmHg

增快未见异常或稍少

休克抑制期

中度尚清楚，表情淡漠，反应迟钝苍白或发绀发冷100次/分以上，较弱收缩压下降为70～90mmHg,脉压更小<20mmHg浅促减少重度意识模糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状，甚至瘀斑厥冷，肢端尤其明显很弱或触摸不到收缩压在70mmHg以下或测不到微弱或不规则很少或无尿休克的分期及临床表现

1.意识和表情

休克早期病人呈兴奋或烦躁不安的状态;休克加重时，病人表情淡漠、谵妄或嗜睡、意识模糊、反应迟钝甚至昏迷。

（二）身体状况2.生命体征①血压:休克时病人收缩压常低于90mmHg(12kPa),脉压常<20mmHg(2.7kPa);②脉搏:休克早期脉率增快，加重时脉细弱;（二）身体状况2.生命体征③呼吸:呼吸急促、变浅、不规则:呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重;④体温:多数病人体温偏低，四肢湿冷，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，常提示病情危重。（二）身体状况3.皮肤色泽及温度皮肤和口唇黏膜苍白、发绀、花斑，四肢湿冷等;暖休克病人也可表现为皮肤干燥潮红、手足温暖。（二）身体状况

4.尿量尿少往往是早期休克和休克复苏不完全的表现。若尿量<25ml/h,且比重增加，则表明血容量仍不足。若血压正常，而尿量仍少且比重降低，则提示有急性肾衰竭的可能。（三）心理-社会状况因病情危重、并发症多、病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧的情绪，医护人员应及时了解引起不良情绪反应的原因。（四）辅助检查1.血、尿和便常规检查↓红细胞计数、血红蛋白↑失血失液白细胞计数、中性粒细胞↑感染

尿比重↑血液浓缩血容量不足2.动脉血气分析O2PHPO2PCo23.中心静脉压（CVP）测定CVP代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，其变化反映血容量和右心功能。

正常值：5-12cmH2OCVP↑心功能不全血容量不足CVP↓【护理评估】

4.肺毛细血管楔压（PCWP）

PCWP反映肺静脉、左心房和右心室压力PCWP肺循环阻力增加血容量不足PCWP5.血生化检查了解患者是否合并器官功能衰竭、细胞缺氧及酸碱平衡失调的程度6.DIC的检测血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间及其他凝血因子中三项以上异常，并结合临床，可以诊断。（五）治疗原则早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，抗感染，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。、【护理评估】1.体液不足与大量失血、失液有关。2.气体交换受损与有效循环血量锐减、缺氧和呼吸型态改变有关。3.体温异常与感染、组织灌注不足有关。4.有皮肤受损与意外受伤、意识不清、压疮等有关。5.恐惧与病情危重、创伤有关。6.潜在并发症感染、压疮、受伤、MODS等。（一）急救护理1、积极处理原发病

快速扩容，建立静脉通道

包扎、止血、

抗休克裤2、保持呼吸道通畅和给氧3、平卧位或者采取休克卧位（二）一般护理：1、休息与体位

对昏迷或神志不清的患者，头偏向一侧2、保持呼吸道通畅和吸氧3、维持正常体温注意保暖

禁止使用热水袋、电热毯等体表局部加温方法4、预防损伤（三）病情观察与监测1、意识和精神反映脑组织血液灌注和全身循环状况神志淡漠或烦躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反应良好→循环血量基本足够（三）病情观察与监测2、生命体征ECGHRBPSpO2RR、T（三）病情观察与监测血压代偿期→血管收缩→血压正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脉压增大→休克好转（三）病情观察与监测脉搏

休克指数=脉率／收缩压（mmHg）<0.5无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0严重休克

（三）病情观察与监测呼吸

呼吸>30次/分呼吸<8次/分

提示病情危重（三）病情观察与监测体温

体温>40℃体温<36℃

提示病情危重（三）病情观察与监测

3、皮肤色泽及温度反映体表灌流情况标示四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润→休克好转四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓→休克无好转皮肤干燥潮红、手足温暖→暖休克

（三）病情观察与监测

4、尿量反映肾血液灌注情况<25ml/h、比重↑→血容量不足

BP正常，但尿量仍少、比重下降↓→急性肾功能衰竭>30ml/h→休克纠正（四）治疗配合

1、扩容护理

迅速补充血容量，是治疗休克最基本和首要的措施（四）治疗配合

建立静脉通道：迅速建立两条以上的静脉输液通道

（四）治疗配合

合理补液

CVP

血压临床意义处理

低

低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液高

低心功能不全强心、纠酸

或血容量多舒血管高正常

容量血管收缩过度舒血管

正常低心功能不全补液实验

或血容量不足（四）治疗配合

补液试验

取生理盐水250ml，5～10min内经静脉快速滴入血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，应补液；血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则提示心功能不全，应强心。（四）治疗配合

2、观察病情变化

肢端皮肤颜色、温度123T、R、P、BP

意识（四）治疗配合

面唇色泽456CVP尿量（四）治疗配合

3、准确记录出入量

尿量>30ml/h,提示休克好转（四）治疗配合

4、纠正代谢紊乱，维护重要脏器功能

纠正酸中毒调节应激反应改善细胞代谢维持重要脏器功能5、应用血管活性药物护理浓度、速度监测防止药物外渗在扩容基础上使用（四）治疗配合

（四）治疗配合

6、维持有效的气体交换

鼻导管给氧6-8L/min气管切开气管插管呼吸机辅助呼吸（四）治疗配合

7、观察和防止感染

严格无菌操作原则按照医嘱合理使用抗生素避免误吸防止肺部感染留置尿管，防止尿道感染有创面的，保持干燥，及时更换敷料1.病人体液失调得到改善，生命体征平稳，尿量正常，面色红润、体温恢复正常。2.呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围内。3.恐惧感减轻或消除。情绪稳定。4.未发生感染或感染发生后及时发现和处理。1.宣传加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。2.介绍意外损伤后的初步处理和自救知识，如妥善固定骨