外科患者营养代谢支持的护理概述

第三章外科患者营养代谢支持概述习近平总书记强调，没有全民健康,就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。健康是促进人的全面发展的必然要求,是经济社会发展的基础条件,是民族昌盛和国家富强的重要标志。健康，列一个等式:把健康=1,事业、经济、房、车、家庭、子女、朋友、教育、休闲....都是0健康是很重要的，要想保持健康的身体，光靠乐观的心情是远远不够的，最主要的就是会营养自己。我们常常能看到小儿因身体营养不良造成的迟滞增长、畸形、甚至还会造成智力缺陷。《中国居民膳食指南》2019

患者，男，56岁。食管癌晚期，病人极度衰弱，癌肿导致吞咽困难，无法正常进食。查体:神志清楚，消瘦，贫血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸运动减弱，移动性浊音阳性。工作任务:1.对该病人进行正确的护理评估并提出护理诊断。2.你如何对病人进行营养支持的护理。一、外科病人代谢特点（了解）二、外科病人营养需求（了解）三、营养支持途径（熟悉）四、营养代谢支持的护理（掌握）外科营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。疾病、手术、禁食、进食不足、创伤、感染使机体处于严重分解代谢，导致病人营养不良。1.

禁食、饥饿时的代谢特点：在饥饿状态下，外源性供能已停止。机体糖原的储备仅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成内源性供能，最多不超过24h。在饥饿初期，蛋白质分解加速，通过糖异生过程来补充血糖来源。在饥饿后期，脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的供能方式。长期的饥饿，可造成人体代谢紊乱，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致患者死亡。2.创伤、感染后的严重创伤或感染时，机体处于应激状态交感神经兴奋增加肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺素皮质激素增多，胰岛素分泌减少，机体处于高分解状态。变化特征1.糖原分解和糖异生，形成高血糖2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡3.脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但是未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行4.水、电解质及酸碱平衡失调临床表现：体重减轻、肌肉萎缩、创面扩大、伤口不愈合及低蛋白血症等机体所必须的营养素包括糖、脂肪、蛋白质、维生素、水及无机盐六大类，其中糖、脂肪、蛋白质是生命活动的重要能量来源。主要由食物中糖、蛋白质、脂肪三大营养素提供。人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是:葡萄糖和蛋白质16.736kJ/g(4.1kcal/g),脂肪37.654kJ/g(9.3kcal/g)。1.正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal),每公斤体重需104.6kJ(25kcal).人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%~30%,30-35kcal/Kg大面积烧伤的REE会增加50%~100%。通常的择期性手术REE的增幅不大，约10%。代谢仪测出病人实际的静息消耗值(REE)严重感染时患者基础能量消耗是:A.20-24kcal/(kg·d)B.25-29kcal/(kg·d)C.30-35kcal/(kg·d)D.36-40kcal/(kg·d)E.41-45kcal/(kg·d)正常成人一般每日约需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白质、脂肪三大营养素提供。糖类：是机体重要能量来源，占所需能量的55%。来源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源补给葡萄糖100~150g,人体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内合成糖原贮存起来：肝糖原、肌糖原脑组织主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.1mmol/L。蛋白质：是人体结构的主要成分，提供机体的氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。成人蛋白质需要量应占总热量的10%~15%，外科病人应吃高蛋白膳食。每日以150-200g为宜蛋白质生理功能主要包括:①构成组织细胞的主要成分，组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料②产生些生理活性物质：如酶、多肽类激素、神经递质以及免疫球蛋白等③氧化供能脂肪：是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。正常成人每日摄入50g即满足人体需要正常人饥饿、疾病等应缴状态下时，由脂肪供给的能量。禁食1~3日后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。4.维生素包括水溶性和脂溶性两大类水溶性维生素的毒性很低，体内不易储存。必须每日食物中各种维生素的不断补充。脂溶性维生素，鉴于补给过多出现毒性作用，并且脂溶性维生系可在肝脏中储存，因此对于营养状况良好的病人，术后一般的不作额外补充。骨折病人--VitD肝、胆外科病人--VitK

5.无机盐及微量元素

创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充。应特别注意血清钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、胃肠液丟失的病人。

6.创伤与感染的代谢变化与营养需求（机体应激）

（1）机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢,其程度与创伤和感染的严重程度成正比。

（2）对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。

（3）蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。

（4）糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。

包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）肠内肠外选择的依据是：①患者的病情是否允许经肠道进食，禁食本身也是治疗。②胃肠道供给量是否可满足患者需要。③患者胃肠道功能是否紊乱。④患者有无肠外营养支持的禁忌。（一）肠内营养（enteralnutition，EN）是营养支持的首选途径。是指经口或胃肠道置管提供人体代谢所需营养的一种营养支持方法，肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理，也无明显的并发症。凡对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，可将喂饲管自鼻腔插入胃内、肠内进行管饲。原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口1.适应证（1）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷病人、大面积烧伤、严重感染、大手术后及胃肠道功能正常的危重病人等。（2）意识障碍昏迷、无进食能力者。（3）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝肾功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。2.禁忌证

严重肠道感染腹泻消化道活动性出血肠梗阻病人3.输入途径：根据病情采用口腔或鼻饲。鼻胃管鼻十二指肠管或鼻肠管胃造瘘空肠造瘘：长期营养支持4、并发症（1）误吸：多发生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、呕吐而致。年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸,导致吸入性肺炎。处理：改用鼻空肠管输入营养液。（2）腹胀、腹泻：与输注的速度、营养液的浓度、温度以及是否污染有关。处理：稀释减量、减速和适当用阿片酊类药减慢肠道蠕动。（二）肠外营养（parenteralnutrition，PN）

对由于不能经消化道摄取营养或长期摄入量不足并处于消耗状态的病人，通过周围静脉或中心静脉插管的输液技术输入每日所需的全部营养素，是营养治疗的一种方法。全肠外营养﹙TPN﹚：当患者被禁食，所需营养素均经静脉途径提供。（二）肠外营养（parenteralnutrition，PN）优点：

该方法不但能提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮的正、负平衡，伤口愈合和体重增加。1、适应证（一）凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入、超过5～7天或摄入不足的病人，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。（二）严重腹泻与顽固性呕吐的病人，消化道出血、穿孔和腹内感染。1、适应证（三）大面积烧伤早期3～5天内，胃肠道功能受抑制，进食量减少；大面积烧伤时代谢率升高明显，丢失大量蛋白质；烧伤后并发胃肠道应激性溃疡、胰腺炎等都可应用肠外营养。1、适应证（四）严重感染、菌血症及大手术后这种病人处于强烈的应激高分解，同时消化功能受到抑制，不能经口进食，甚至出现休克、体液流失过多。急性肠道炎性疾病病人可有厌食、不同程度的发热及腹泻。（五）特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、(短肠综合征等)。短肠综合征，因疾病小肠被切除70%以上的病。2、输入途径周围静脉：少于2周中心静脉：锁骨下静脉和颈内静脉置管3.肠外营养的方法1、2周以内，经周围静脉补给:3%~5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%~20%脂肪乳剂。全胃肠外营养液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。2.长期的肠外营养及高渗性营养液(20%~35%葡萄糖)应采用中心静脉插管。24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉肠外营养可快速改善营养状况改善蛋白质量能量平衡无误吸危险无胃肠道不耐受影响肠屏障功能易发生高血糖肠内营养符合生理状态保护肠屏障功能感染危险低可调节胰岛素分泌给药方便、费用低能量补充达标慢营养代谢支持的护理外科护理南华大学附属南华医院一、护理评估二、护理诊断/问题三、护理目标四、护理措施五、护理评价六、健康指导（一）健康史对患者的营养状态进行评估询问进食情况营养不良的程度与类型现病史及既往史（二）身体状况1）身高与体重：理想体重（kg）=身高（cm）-1052）三头肌皮皱厚度：脂肪储存情况上臂中部周长：肌肉储存情况3）长期营养不良导致的疾病：如贫血、水肿、低蛋白血症等（二）身体状况4）贫血表现5）水肿表现6）与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢（三）心理社会状况（四）辅助检查1、内脏蛋白测定血浆白蛋白：常用指标：低于35g/L提示营养不良，半衰期为20天。转铁蛋白：半衰期为8天，反应营养不良比白蛋白敏感。正常值为：2.0~2.5g/L。轻度营养不良：1.8~2.0g/L中度营养不良：1.6~1.8g/L重度营养不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及时反应不良或恢复程度。正常值：0.18~0.45g/L。轻度营养不良：0.14~0.16g/L，

中度营养不良：0.10~0.14g/L，

重度营养不良：<0.10g/L（四）辅助检查2、免疫功能测定总淋巴细胞计数：低于1.5×109/L提示营养不良3、氮平衡测定氮平衡（g/d）=24h氮摄入-24h氮丧失量营养不良时呈负氮平衡

营养状态的评定提问:①人体测量:体重、上臂周径;②三甲基组氨酸测定;③内脏蛋白测定：血清蛋白、白蛋白、转铁蛋白，前白蛋白;④淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态;⑤氮平衡测定血小板计数是不是病人营养状态评定的依据。1.

营养失调：低于机体需要量，与营养物质摄入不足或过度消耗有关。2.活动无耐力：与贫血、器官功能受损有关。3.

知识缺乏：缺乏外科营养代谢的相关知识。4.潜在并发症：误吸、感染、代谢紊乱、体液失调。1.病人营养状况得到改善，机体抵抗力增强，手术耐受力提高。2.病人治疗期间不发生并发症或发生后得到及时处理。3.病人了解外科营养支持的相关知识。（一）肠内营养支持病人护理1.体位：取合适体位并妥善固定喂养管有意识障碍、胃排空迟缓者或经鼻胃管、胃造瘘管输注营养液的病人喂养时取半卧位，上身及头部抬高15°～30°，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸。经十二指肠营养管或肠造瘘管滴注者可取自由体位。2.营养液使用：在无菌环境下配制，低温保存（<4℃）冰箱内，并在24小时内用完。以防细菌繁殖，引起腹泻及肠道感染。3.配置浓度：用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。应从低浓度开始，营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入，最初为12%浓度，逐日增加，3～4天后达到24%浓度。4.滴注速度：肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注，以后逐渐加快。一般每小时的进入量不超过l00ml。每天总液体量约2000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。如发生恶心、呕吐可减慢速度，或停止12～24小时。5.营养液的温度：滴注的营养液应恒定在38-40℃左右，如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻。操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受操作简单易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐、吸入性肺炎等间断输注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h小肠内输注:20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受活动时间少6、肠内营养的输注方式7.注意事项（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃内容物潴留；（2）病人可取半卧位，夜间或睡眠时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；（3）营养液停输30分钟后，若抽液量>150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻导管灌注；7.注意事项（4）保持鼻胃饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；（5）输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。1.防治感染

：营养液的配制和保存营养液按无菌操作技术配制；配制的营养液在24小时内输完或保存于4℃冰箱内。TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染。2.置管过程严格无菌操作。3.做好导管护理：TPN导管必须专用，每天消毒静脉穿刺部位、更换敷料；若用3M透明胶布贴封者，胶布表面应标明更换日期观察局部有无红、肿、痛、热等感染征象，一旦发生，应及时拔除导管并常规作细菌培养。输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成。翻身时避免导管受压、扭曲或滑脱。4.保持导管通畅：衔接固定好导管和输液畅通注意防止输液中断、空气进入或接管脱落，否则可能引起气体栓塞。5.加强巡视：按医嘱调整滴注速度。营养液浓度也是由低至高、输入速度由慢到快，使病人在2～3日内逐渐适应。6.并发症的观察和护理（1）技术性并发症的观察及护理并发症：空气栓塞、气胸、血胸、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡等。观察：呼吸情况。表现：主要有胸闷、呼吸困难等。护理：保持输液管密封，严防漏气、走空；空气栓塞时立即置患者于左侧卧位并报告医生处理。预防：熟悉解剖、正确穿刺。6.并发症的观察和护理（2）感染性并发症的观察与护理并发症：包括导管性和肠源性感染观察：高度关注患者的体温及穿刺部位有无红肿，保持敷料清洁干燥。护理：一旦感染发生，先做营养袋内液体及血液的细菌培养，必要时拔管，合并使用抗生素。6.并发症的观察和护理感染性并发症（医疗）感染性并发症：导管性脓毒症(1)原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。(2)临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。(3)预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。6.并发症的观察和护理（3）代谢性并发症的观察与护理：最常见是高血糖，另有电解质紊乱、低钾、低磷等。观察：病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高渗性非酮症昏迷。护理：如出现上述情况时，护士应立即报告医生，并遵医嘱进行护理。6.并发症的观察和护理代谢性并发症（医疗）(1)补充不足

包括电解质紊乱、微量元素缺和必需脂肪酸缺乏等。预防:注意各种营养物质的均衡性补充。(2)糖代谢异常

包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。预防:注意胰岛素用量及速度。(3)肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防:适当补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养1.相关知识：告知病人及家属营养支持的必要性，告知喂养管的保养及静脉导管的使用方法，肠外营养不能够随意调节速度，活动时防止导管脱落。2.尽早经口进食或肠内营养病人胃肠道恢复后，鼓励病人经口进食或肠内营养，维持胃肠功能，减少肠外营养的并发症的发生。1.病人体重是否增加，营养状态是否改善。2.病人是否了解营养支持的相关知识。3.病人是否发生并发症或发生后是否得到及时有效的处理。男性，36岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体愠升高，被诊为急性坏死性胰腺炎，急诊手术治疗：l、该患者术后第2天营养供给应采取A普食B管饲流质子C要素饮食D部分胃肠外营养E完全胃肠外营养男性，36岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体温升高，被诊断为急性坏死性胰腺炎，急诊手术治疗术后第4天，患者体温降至正常后又升高至39.5℃，精神不振，寒战，无腹痛腹胀，伤口引流液少，中心静脉置管处红肿，有压痛，应警惕其可能发生了A空气栓塞B低血糖症C高血糖症D导管败血症E急性胰腺炎复发男性，36岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体愠升高，被诊为急性坏死性胰腺炎，急诊手术治疗3、此时正确的处理措施是A全身应用降温药B更换穿刺部位敷料

C拔出导管并将管端送细菌培养D改用抗生素封管E继续观察病情待其自行恢复外科患者营养代谢支持概述

患者，男，56岁。食管癌晚期，病人极度衰弱，癌肿导致吞咽困难，无法正常进食。查体:神志清楚，消瘦，贫血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸运动减弱，移动性浊音阳性。工作任务:1.对该病人进行正确的护理评估并提出护理诊断。2.你如何对病人进行营养支持的护理。一、外科病人代谢特点二、外科病人营养需求三、营养支持途径外科营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。疾病、手术、禁食、进食不足、创伤、感染使机体处于严重分解代谢，导致病人营养不良。1.

禁食、饥饿时的代谢特点：在饥饿状态下，外源性供能已停止。机体糖原的储备仅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成内源性供能，最多不超过24h。在饥饿初期，蛋白质分解加速，通过糖异生过程来补充血糖来源。在饥饿后期，脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的供能方式。长期的饥饿，可造成人体代谢紊乱，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致患者死亡。2.创伤、感染后的严重创伤或感染时，机体处于应激状态交感神经兴奋增加肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺素皮质激素增多，胰岛素分泌减少，机体处于高分解状态。变化特征1.糖原分解和糖异生，形成高血糖2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡3.脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但是未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行4.水、电解质及酸碱平衡失调临床表现：体重减轻、肌肉萎缩、创面扩大、伤口不愈合及低蛋白血症等机体所必须的营养素包括糖、脂肪、蛋白质、维生素、水及无机盐六大类，其中糖、脂肪、蛋白质是生命活动的重要能量来源。主要由食物中糖、蛋白质、脂肪三大营养素提供。正常成人一般每日约需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白质、脂肪三大营养素提供。糖类：是机体重要能量来源，占所需能量的55%。来源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源补给葡萄糖100~150g,人体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内缩合成糖原贮存起来：肝糖原、肌糖原脑组织主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.1mmol/L。蛋白质：是人体结构的主要成分，提供机体的氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。成人蛋白质需要量应占总热量的10~15%，外科病人应吃高蛋白膳食。每日以150-200g为宜蛋白质生理功能主要包括:①构成组织细胞的主要成分，组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料②产生些生理活性物质：如酶、多肽类激素、神经递质以及免疫球蛋白等③氧化供能脂肪：是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。正常成人每日摄入50g即满足人体需要正常人饥饿、疾病等应缴状态下时，由脂肪供给的能量。禁食1~3日后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。4.维生素包括水溶性和脂溶性两大类水溶性维生素的毒性很低，体内不易储存。必须每日食物中各种维生素的不断补充。脂溶性维生素，鉴于补给过多出现毒性作用，并且脂溶性维生系可在肝脏中储存，因此对于营养状况良好的病人，术后一般的不作额外补充。骨折病人--VitD肝、胆外科病人--VitK

5.无机盐及微量元素

创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充。应特别注意血清钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、胃肠液丟失的病人。包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）肠内肠外选择的依据是：①患者的病情是否允许经肠道进食，禁食本身也是治疗。②胃肠道供给量是否可满足患者需要。③患者胃肠道功能是否紊乱。④患者有无肠外营养支持的禁忌。（一）肠内营养（enteralnutition，EN）是营养支持的首选途径。是指经口或胃肠道置管提供人体代谢所需营养的一种营养支持方法，肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理，也无明显的并发症。凡对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，可将喂饲管自鼻腔插入胃内、肠内进行管饲。原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口1.适应证（1）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷病人、大面积烧伤、严重感染、大手术后及胃肠道功能正常的危重病人等。（2）意识障碍昏迷、无进食能力者。（3）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝肾功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。2.禁忌证

严重肠道感染腹泻消化道活动性出血肠梗阻病人3.输入途径：根据病情采用口腔或鼻饲。鼻胃管鼻十二指肠管或鼻肠管胃造瘘空肠造瘘：长期营养支持4、并发症（1）误吸：多发生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、呕吐而致。（2）腹胀、腹泻：与输注的速度、营养液的浓度、温度以及是否污染有关。（二）肠外营养（parenteralnutrition，PN）

对由于不能经消化道摄取营养或长期摄入量不足并处于消耗状态的病人，通过周围静脉或中心静脉插管的输液技术输入每日所需的全部营养素，是营养治疗的一种方法。全肠外营养﹙TPN﹚：当患者被禁食，所需营养素均经静脉途径提供。（二）肠外营养（parenteralnutrition，PN）优点：

该方法不但能提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮的正、负平衡，伤口愈合和体重增加。1、适应证（一）凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入、超过5～7天或摄入不足的病人。（二）严重腹泻与顽固性呕吐的病人，消化道出血、穿孔和腹内感染。（三）大面积烧伤早期3～5天内，胃肠道功能受抑制，进食量减少；大面积烧伤时代谢率升高明显，丢失大量蛋白质；烧伤后并发胃肠道应激性溃疡、胰腺炎等都可应用肠外营养。1、适应证（四）严重感染、菌血症及大手术后这种病人处于强烈的应激高分解，同时消化功能受到抑制，不能经口进食，甚至出现休克、体液流失过多。急性肠道炎性疾病病人可有厌食、不同程度的发热及腹泻。（五）短肠综合征，因疾病小肠被切除70%以上的病。2、输入途径周围静脉：少于2周中心静脉：锁骨下静脉和颈内静脉置管肠外营养可快速改善营养状况改善蛋白质量能量平衡无误吸危险无胃肠道不耐受影响肠屏障功能易发生高血糖肠内营养符合生理状态保护肠屏障功能感染危险低可调节胰岛素分泌给药方便、费用低能量补充达标慢营养代谢支持的护理外科护理南华大学附属南华医院一、护理评估二、护理诊断/问题三、护理目标四、护理措施五、护理评价六、健康指导（一）健康史对患者的营养状态进行评估询问进食情况营养不良的程度与类型现病史及既往史（二）身体状况1）身高与体重：理想体重（kg）=身高（cm）-1052）三头肌皮皱厚度：脂肪储存情况3）上臂中部周长：肌肉储存情况（二）身体状况4）贫血表现5）水肿表现6）与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢（三）心理社会状况（四）辅助检查1、内脏蛋白测定血浆白蛋白：常用指标：低于35g/L提示营养不良，半衰期为20天。转铁蛋白：半衰期为8天，反应营养不良比白蛋白敏感。正常值为：2.0~2.5g/L。轻度营养不良：1.8~2.0g/L中度营养不良：1.6~1.8g/L重度营养不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及时反应不良或恢复程度。正常值：0.18~0.45g/L。轻度营养不良：0.14~0.16g/L，

中度营养不良：0.10~0.14g/L，

重度营养不良：<0.10g/L（四）辅助检查2、免疫功能测定总淋巴细胞计数：低于1.5×109/L提示营养不良3、氮平衡测定氮平衡（g/d）=24h氮摄入-24h氮丧失量营养不良时呈负氮平衡1.

营养失调：低于机体需要量，与营养物质摄入不足或过度消耗有关。2.活动无耐力：与贫血、器官功能受损有关。3.

知识缺乏：缺乏外科营养代谢的相关知识。4.潜在并发症：误吸、感染、代谢紊乱、体液失调。1.病人营养状况得到改善，机体抵抗力增强，手术耐受力提高。2.病人治疗期间不发生并发症或发生后得到及时处理。3.病人了解外科营养支持的相关知识。（一）肠内营养支持病人护理1.体位：取合适体位并妥善固定喂养管有意识障碍、胃排空迟缓者或经鼻胃管、胃造瘘管输注营养液的病人喂养时取半卧位，上身及头部抬高15°～30°，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸。经十二指肠营养管或肠造瘘管滴注者可取自由体位。2.营养液使用：在无菌环境下配制，低温保存（<4℃）冰箱内，并在24小时内用完。以防细菌繁殖，引起腹泻及肠道感染。3.配置浓度：用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。应从低浓度开始，营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入，最初为12%浓度，逐日增加，3～4天后达到24%浓度。4.滴注速度：肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注，以后逐渐加快。一般每小时的进入量不超过l00ml。每天总液体量约2000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。如发生恶心、呕吐可减慢速度，或停止12～24小时。5.营养液的温度：滴注的营养液应恒定在38-40℃左右，如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻。操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受操作简单易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐、吸入性肺炎等间断输注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h小肠内输注:20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受活动时间少6、肠内营养的输注方式7.注意事项（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃内容物潴留；（2）病人可取半卧位，夜间或睡眠时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；（3）营养液停输30分钟后，若抽液量>150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻导管灌注；7.注意事项（4）保持鼻胃饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；（5）输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。1.防治感染

：营养液的配制和保存营养液按无菌操作技术配