血液净化SOP简版

1.液体过负荷-保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)-清除代谢产物3.严重的酸碱/电解质失衡-恢复电解质/酸碱失衡4.容量治疗受限-营养支持，补充胶体5.严重的组织器官水肿6.炎症反应-清除或吸附炎症介质7.中毒一清除毒物或药物8.恶性高热-降温1.急、慢性肾功能不全合并循环动力学不稳定或其他严重疾病时：1).模式：CVVHDFcmX%;女性=(身高cm-70)X60%。5).抗凝及抗凝监测：见后。6).监测指标及频率：根据合并疾病不同，监测生命体征、肾功能及内环境情况的同时应着重监测血流动力学及相关脏器功能情况。严重血流动力学紊乱应进行PiCCO监测，并根液体分级管理及调整标准见后。7).结束时机：单次：根据液体分级管理的第一级标准确定脱水目标，单次治疗时间应>8h。是否进行征可保持平稳，则可间断治疗；反之需才I续进行。单次持续最长时间应<72h。最终：患者最终停止CRRT治疗的标准为：①病情好转，肾功能恢复；②生命体征稳定，能承受规律透析治2.单纯急、慢性肾功能不全，不合并其他严重病理生理状态：1).模式：CVVHD4).抗凝及抗凝监测：见后5).监测指标及频率：由于为单纯肾功不全，可只监测生命体征、肾功能及内环境情况。详见后。6).结束时机：3.感染性休克：1).模式：CVVH剂量：置换液速度：35mL/kgh标准体重计算见前。4),前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5),抗凝及抗凝监测：见后。6),监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，同时着重监测血流动力学变化，CRRT液体分级管理及调整标准见后。单次：根据液体分级管理的第1级标准确定脱水目标，单次治疗时间应>8ho是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征及血流动力学可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。单次持续最长时间应h。最终:感染控制，停用血管活性药后循环动力学稳定，自主尿量>0.5mL/kg力。4.高容量性心功能不全(急性肺水肿)：1),模式：CVVH4),前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5),抗凝及抗凝监测：见后6),监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，同时着重监测心功能情况，每小时评估患者血压、肺部啰音变化，每2-4小时监测血BNP水平，可联合应用PiCCO监测，每周查胸片、UCG。单次：心功不全症状缓解，血流动力学稳定的前提下，每日液体总出量多于总入量至少NYHAIII显肺水肿表现。5.ARDS:1),模式：CVVH4),前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5),抗凝及抗凝监测：见后每2-4小时复查血气，每日复查胸片。单次：氧合恢复，血流动力学稳定的前提下，每日液体总出量多于总入量至少500mLo若同时应用PiCCO监测则血管外肺水指数下降至正常范围。表现6.MODS:CVVHDF肾功能损伤时应用CVVH模式。标准体重计算见前。4).前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5).抗凝及抗凝监测：见后6).监测指标及频率：根据脏器功能受累数量及程度不同，监测生命体征、肾功能及内环境情况的同时应着重监测受累脏器功能情况。单次：根据液体分级管理的第一级标准确定脱水目标，单次治疗时间应>8ho是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。单次持续最长时间应<72h。7.严重电解质、酸碱平衡紊乱：1).模式：CVVHD4).抗凝及抗凝监测：见后单次：液体出入量达平衡，电解质、酸碱平衡紊乱恢复正常范围。最终：原发病得到有效控制，内环境保持稳定。8)尿毒症性心包炎：1).模式：CVVHD4).抗凝及抗凝监测：见后5).监测指标及频率：监测生命体征、肾功能及内环境情况。详见后。单次：症状好转，液体出入平衡，内环境无明显紊乱。最终:症状缓解，UCG证实心包炎吸收9.肝功能衰竭：HPPA式的详细说明见后)伴有脑水肿或肾衰竭：可选用伴有PE联合CVVHDF质紊乱时：可选用说明见后)分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低：CVVHDF分布容积小、分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高：HP分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高，或引起明显肝损伤：PE血管内溶血、高铁血红蛋白血症、甲基血红蛋白血症，分布容积大、与组织亲和力高：强调早期治疗和持续性治疗分子量很大、蛋白结合率很高、分布容积大，或合并明显肝功能衰竭：MARS血浆置换2).治疗剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的1〜1.5倍为宜，不建议超过2倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：①根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算血浆容量=(1-血细胞比容)>[b+(c杯重)]②血浆容量的估计可根据下述公式来计算血浆容量=0.065邓重X(1-血细胞比容)3).抗凝及抗凝监测：普通肝素或低分子肝素抗凝，详见后。4).监测指标：治疗前常规检测血常规、出凝血功能、血生化。治疗开始后每30分钟观察患者生命体征。5).相关并发症：过敏和变态反应、低血压、溶血、重症感染、血行传播病毒感染、出血倾向。6).治疗频度：取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1〜2天，一般5〜血浆吸附1).血泵速度：引血时50〜80ml/min,正式开始后100〜150ml/min,分离的血浆以25〜50ml/min的速度流经吸附器后2).治疗剂量：治疗剂量一般单次吸附治疗的剂量为2〜3倍血浆容量，治疗持续时间为2〜3血浆容量计算见前。3).抗凝及抗凝监测：普通肝素或低分子肝素抗凝，详见后。4).监测指标：治疗前常规检测血常规、出凝血功能、血生化。治疗开始后每30分钟观察患者生命体征。血液灌流1),血泵速度：100〜200ml/min。体外循环中血液流速与治疗效果相关，速度过快治疗时间较长，速度较慢治疗的时间较短，但速度过慢易凝血。2),治疗剂量：治疗剂量一般单次吸附治疗的剂量为2〜3倍血浆容量血浆容量计算见前。3),抗凝及抗凝监测：普通肝素或低分子肝素抗凝，详见后。4),监测指标：生命体征，反跳现象。5),相关并发症：生物不相容性、吸附颗粒栓塞、出凝血功能紊乱、贫血、体温下降、空气栓塞。6),治疗频度：吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2〜3小时内达到饱和。可每间隔2小时更换一个灌流器，一次灌流治疗时间一般不超过6小时。部分脂溶性较高的药物或毒物在一次治疗结束后可能会有脂肪组织中相关物质释放入血，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行治疗。11.横纹肌溶解症：1),模式：CVVHD4),抗凝及抗凝监测：见后及频率：生命体征、肾功能及内环境情况。详见后。6),结束时机：。最终：原发病控制，肾功能恢复。12.肿瘤溶解综合征：1),模式：CVVHD4),抗凝及抗凝监测：见后及频率：生命体征、肾功能及内环境情况。详见后。6),结束时机：。最终：肿瘤被去除，肾功能恢复。13.其他：根据患者情况进行三、透析、置换液处方指指南推荐碳酸氢盐置换液成份及浓度浓度范围135〜145mmol/L0-4mmol/L85~120mmol/L30-40mmol/L1.25~1.75mmol/LO100-200mg/dL(5,5-11.1mmol/L)我科碳酸氢盐置换液配方mL浓度质钠钾氯碳酸氢盐 镁糖量调整低钠通过口服或静脉补充；高钠时应限制含钠液生理盐水0mLNa+142.17151.09mmol/LCl118.38120.38mmol/L体使用，并予以水，每日血钠降低应<10mmol/L。注射用水5001000mL5%葡萄糖5%碳酸氢钠低血糖时立即静推注葡萄糖，反复出现低血糖时可调整透析置换液中葡萄糖溶034.7mmol/034.7mmol/L0时应用无糖透析置换液，并可应出现异常应先纠正原发病去除诱因，代谢性酸中毒可静点碳酸氢钠，若反出现则可调整透析置换液中碳酸氢钠液HCO326.79HCO326.7935.71mmol/L180240mL酸，若反复出现可调整透析置换液中碳酸氢钠液25%硫酸镁mL15%氯化钾610mLK+35mmol/L低钾时可通过口服或静脉补钾治疗调整，严重低钾时可同时调整透析置换液中钾含量，但不宜宜>5mmol/L;高钾血症时可减少透析置换液中钾含量，血钾>6mmol/L时透析置换液液体处方调整：根据患者情况调整，详见CRRT相关监测部分1).枸檬酸抗凝：如无禁忌症[严重肝功能障碍，低氧血症(动脉氧分压v60mmHg)和/或组织灌注不足，代谢性碱中毒、高钠血症]时可首选枸檬酸抗凝。2).肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓风险时应首选肝素或低分子肝素抗凝。3).无抗凝：患者有活动性出血或出血倾向时应进行无抗凝CRRT。.枸檬酸抗凝：枸檬酸泵速=(1.21.5血)泵速；葡萄糖酸钙泵速=6.1%X枸檬酸泵速第一天：①治疗开始前进行一次监测，结果设定为基础值；②治疗开始后每2小时监测根据监测结果的调整方法：静脉标本游离钙从滤器后静脉静脉标本游离钙从滤器后静脉端<0.20mmol/L0.200.40mmol/L>0.50mmol/L动脉标本游离钙从动脉取血>1.45mmol/L1.211.45mmol/L1.001.20mmol/L0.901.00mmol/L<0.90mmol/L维持小艾10%葡萄糖酸钙输注速度调整维持小艾采用前稀释的患者，一般首剂量15〜20mg,追加剂量5〜10mg/h,静脉注射或持续性静脉输注(常用)；采用后稀释的患者，一般首剂量20〜30mg,追加剂量8〜15mg/h,静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30〜60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。监测及调整：根据监测结果的调整方法：个性化调整。ACT维持于治疗前的1.5〜2.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。肝一般给予60〜80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4〜6小时给予30〜40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。监测方案：可监测血浆抗凝血因子Xa活性，但不能即时检测。1.病情相关：一般情况：主诉(症状)、体征(体温、皮肤粘膜情况等)2.各器官功能：1).中枢神经系统：神志状态、有无抽搐、神经系统体征行胸片检查小时查血BNP水平，根据病情应用PiCCO监测，、腹泻等肝功能：有无皮肤粘膜黄染，肝功相关化验6).血液系统：血常规、出凝血功能3.内环境：钾：在抗凝监测中可同时进行监测，低钾时可通过口服或静脉补钾治疗调整，严重低钾时可同时调整透析置换液中钾含量，但不宜＞5mmol/L;高钾血症时可减少透析置换液中钾含量，血钾＞6mmol/L时透析置换液中不再加钾。钠：在抗凝监测中可同时进行监测，低钠通过口服或静脉补充；高钠时应限制含钠液体使用，并予以胃管注入白开水，每日血钠降低应＜10mmol/L。钙：枸檬酸抗凝时按抗凝监测及调整方案进行。非枸檬酸抗凝时，低钙可通过静脉补充；高钙时暂停透析置换液中葡萄糖酸钙。2).血糖：在抗凝监测中可同时进行监测，低血糖时立即静脉推注葡萄糖，反复出现低血糖时可调整透析置换3).酸碱平衡(HCO「)：若反出现则可调整透析置换液中碳酸氢钠液量，代谢性碱中毒可补充精氨酸，若反复出现可调整透析置换液中碳酸氢钠液量。六、CRRT的液体管理：1.CRRT的液体管理分级：过1级管理制定每日需要的除水目标；通过2级管理根据每小时的液体入量及时调整除水量，以达精确平衡；通过3级管理进行容量平衡精确调节，以保证循环动力22级调整以达到液体平衡3级调整以达到液体平衡r限定超滤量置换量目液体平液体平衡超滤泵简便性液体平衡调节容量CRRT支持护理难度液体平衡误差血流动力学不稳定液体超负荷每小时，目标性是/否-+-++-++-+++++8小时P+++++++每小时一是/否+-+---优点缺点1级：使超滤量达到液体平衡的预期值，需要预先估计8-24小时之内需除水的量，再计算超滤率。适用于常规间断血透，但除水时间为24小时而非3-4小时的患者。由于先预估除水量再计算超滤率，故每小时除水量是恒定的，不能根据入液量变化进行及时调整，故对液体平差。对液体平衡进行有效地控制，但须保证超滤率始终大于预期液体入量，达到液体平衡所需要的置换液量可以通过液体平衡量表进行计算。3级：是对2级方法的扩展，通过调节每小时的净液体平衡，以达到特定的血流动力学目标，2.液体平衡量表:超滤出量透析液入量实际超滤出量总超滤出量额外出量除置换液外的总入量每小时液体平衡所需出量置换液计算量实际净平衡量A1BC3456782七、营养支持：1.CRRT对机体物质代谢的影响1).热量：血液经过体外循环管路后温度会衰减，根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal,可导致体温下降。故CRRT时热量供应为正常值的130%左右，即125-146kJ/(kgd)「以弥补血滤带来的额外丧失。2).糖：应用无糖置换液时，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克。为了保TCVVH失氨基酸0.25克。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达6-15克。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4).多肽与短链蛋白质：小分子蛋白，如多肽类激素(胰岛素、儿茶酚氨)以及细胞因子可被超滤清除。但CRRT并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度及机体对糖的耐受能力，也不增加机体对外源胰岛素