骨髓增生异常肿瘤诊断与治疗中国指南（2026年版）

骨髓增生异常肿瘤诊断与治疗中国指南（2026年版）前言骨髓增生异常肿瘤（myelodysplasticneoplasms，MDS），此前称骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes，MDS），是一组起源于造血干细胞的高度异质性髓系肿瘤，其核心特征为一系或多系血细胞减少、髓系各阶段细胞发育异常，且存在高风险向急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）转化的可能。2014-2018年间，经年龄调整的MDS年发病率为4.2/10万，该病好发于老年人群，诊断时中位年龄为77岁，小于50岁患者比例不足10%。近年来，MDS在基础研究、分子遗传学检测及新型靶向药物治疗领域取得显著进展，第五版世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）分类对MDS的分型进行了重要更新。为规范我国MDS的诊断、鉴别诊断、预后评估及治疗选择，进一步提高医务人员的诊治水平，更好地指导临床实践，中华医学会血液学分会在《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》的基础上，结合国内临床实践特点与国际最新研究成果，修订制订本版指南。一、诊断标准与鉴别诊断（一）最低诊断标准MDS的诊断需满足必要条件及至少1条主要标准，辅助标准可用于疑似病例的诊断补充，具体标准如下：必要条件（两条均须满足）：①持续4个月一系或多系血细胞减少；若检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待4个月即可诊断；②排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。主要标准（至少满足1条）：①发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10%；②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%，或≥5%且同时伴有SF3B1突变；③原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5%～19%（或外周血涂片2%～19%）；④常规核型分析或荧光原位杂交（FISH）检出有MDS诊断意义的染色体异常。辅助标准（符合必要条件、未达主要标准且存在输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现者，满足≥2条可诊断为疑似MDS）：①骨髓活检切片的形态学或免疫组化结果支持MDS诊断；②骨髓细胞的流式细胞术检测发现多个MDS相关的表型异常，并提示红系和（或）髓系存在单克隆细胞群；③基因测序检出MDS相关基因突变，提示存在髓系细胞的克隆群体。按照WHO标准，血细胞减少的具体界定为：中性粒细胞绝对计数（ANC）<1.8×10⁹/L，血红蛋白（HGB）<130g/L（男）或<120g/L（女），血小板计数（PLT）<150×10⁹/L。（二）前驱疾病排除MDS为排除性诊断，首先需排除可能发展为MDS的前驱疾病，主要包括以下几种：克隆性造血（CH）：指携带获得性突变的造血干细胞克隆性扩增，发生率随年龄增长而增加，与全因死亡率、心血管疾病及髓系肿瘤风险相关，第五版WHO分型将其视为髓系前体细胞损伤。潜能未定克隆性造血（CHIP）：为CH的主要亚型，特指检测到变异等位基因频率（VAF）≥2%（男性X连锁基因≥4%）的髓系肿瘤相关基因突变，但无血细胞减少或可诊断的血液疾病。意义未明特发性血细胞减少（ICUS）：指患者在缺乏克隆性证据的情况下，存在持续不明原因的血细胞减少，且检测不到血液肿瘤相关驱动基因。意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）：若CHIP患者出现持续性不明原因血细胞减少，且不符合髓系肿瘤诊断标准，则称为CCUS。（三）鉴别诊断需与MDS鉴别的常见因素或疾病包括以下7类：先天性或遗传性血液病：如先天性红细胞生成异常性贫血、遗传性铁粒幼细胞性贫血、先天性角化不良、范可尼贫血、先天性中性粒细胞减少症和先天性纯红细胞再生障碍等。其他累及造血干细胞的疾病：如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、原发性骨髓纤维化、大颗粒淋巴细胞白血病、急性白血病等。巨幼细胞贫血：MDS患者细胞形态发育异常可见巨幼变，易与巨幼细胞贫血混淆，但后者由叶酸、维生素B12缺乏所致，补充相应营养素后可缓解。治疗或环境因素：接受细胞毒性药物、细胞因子治疗，或接触有血液毒性的化学制品、生物制剂等。系统性疾病相关：慢性病性贫血（感染、非感染性疾病或肿瘤）、慢性肝病、慢性肾功能不全、病毒感染（如HIV、巨细胞病毒、EB病毒等）。免疫或内分泌相关：自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减退或其他甲状腺疾病。其他：重金属（如砷剂等）中毒、过度饮酒、铜缺乏等。二、分型第五版WHO分型标准保留既往形态学病态造血标准，进一步强调遗传学在MDS发病、诊断和预后中的核心作用，采用“遗传学+形态学”的分型体系，对原有分型进行重大调整，具体分型及定义如下：（一）遗传学定义型（新增及修订）MDS-5q：保留原“MDS伴孤立5q-”，明确为遗传学定义亚型，核心特征为5q染色体异常。MDS-SF3B1（新增）：只要检测到SF3B1突变，即可归为此型，无需依赖形态学特征。MDS-biTP53（新增）：特指TP53双等位基因失活，为独立高危亚型，预后较差。（二）形态学定义型（简化及新增）MDS伴低原始细胞（MDS-LB）：替代原MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）、MDS伴多系病态造血（MDS-MLD）等亚型，统一归类为低原始细胞类型，不再区分单系/多系病态造血。低增生性MDS（MDS-h，新增）：为MDS-LB的亚型，定义为骨髓增生≤25%（根据年龄调整）。MDS伴原始细胞增多（MDS-IB）：替代原MDS伴原始细胞增多（MDS-EB），进一步分为MDS-IB1和MDS-IB2，对应原MDS-EB1和MDS-EB2。MDS伴纤维化（MDS-f，新增）：隶属于MDS-IB，重点关注骨髓纤维化的存在，其预后及治疗方案与普通MDS-IB存在差异。注：若环状铁粒幼细胞≥15%，可替代SF3B1突变，命名为“MDS伴低原始细胞和环状铁粒幼细胞”。三、诊断方法MDS的诊断需结合多方面检查结果，核心包括外周血血细胞计数、骨髓和外周血涂片细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检测，诊断时建议常规进行骨髓活检，具体检测方法及要求如下：（一）血象和骨髓象约半数以上MDS患者表现为全血细胞减少，一系减少少见，多以红细胞减少为首发表现。骨髓多增生活跃或明显活跃，少数病例可增生减低（对应MDS-h）。病态造血是MDS的典型形态学特征，与疾病生物学特性及遗传学改变密切相关，主要表现为红系、粒细胞系、巨核细胞系的形态异常，具体异常类型可参考相关形态学标准。（二）骨髓病理检测所有怀疑为MDS的患者均应行骨髓活检，骨髓活检细胞学分析可排除其他导致血细胞减少的疾病，并提供骨髓细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞比例、骨髓纤维化程度及肿瘤骨髓转移等关键信息。怀疑为MDS的患者需同时行Gomori银染色和原位免疫组化（IHC）检测，常用检测标志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3。常见病理学异常包括：红系形态及定位异常，巨核细胞胞体大小不等、核叶多变（可表现为单叶、双叶或多叶），可见单圆核巨核细胞及小巨核细胞，部分患者可出现骨髓网硬蛋白纤维增生（对应MDS-f）。（三）细胞遗传学检测40%~60%的MDS患者可检出非随机的染色体异常，其中以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-和-Y最为常见。针对MDS常见异常的组套探针进行FISH检测，可提高细胞遗传学异常检出率，常用探针包括5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和TP53。（四）免疫表型检测流式细胞术可量化CD34+和CD117+髓系祖细胞的比例，可靠识别原始细胞和非原始细胞的异常特征，为MDS诊断提供支持。欧洲白血病网/国际MDS流式细胞术工作组提出的流式细胞术诊断建议，可根据评分不同程度支持MDS的诊断。（五）分子遗传学检测80%~90%的MDS患者存在基因突变，国内学者通过二代测序已明确我国MDS患者的基因突变谱，其中携带der（1;7）（q10;p10）的MDS患者中，RUNX1基因突变发生率较高，伴DDX41突变的髓系肿瘤患者也具有独特的临床特征。分子遗传学检测结果不仅用于辅助诊断，还可指导预后评估及治疗方案选择。四、预后评估本版指南推荐采用分子国际预后评分系统（IPSS-M）进行预后分层，替代2019版指南推荐的修订国际预后积分系统（IPSS-R），IPSS-M在IPSS-R基础上，整合了31个基因的突变信息，包括16个（17种突变）主要效应基因（如TP53多重打击、FLT3、SF3B1、RUNX1等）和15个其他基因（如BCOR、IDH1、STAG2、WT1等），具有预测精度更高、分层更精细的优势，可在线计算（），且在＞60岁患者中预测效力更强。IPSS-M将MDS分为6个危险分层，对应治疗分组如下：极低危、低危、中低危（≤0分）：归为较低危组，预后相对较好，转化为AML的风险较低。中高危、高危、极高危（＞0分）：归为较高危组，预后较差，转化为AML的风险较高。除IPSS-M评分外，患者年龄、体能状态、合并症、治疗反应等也可影响预后，需综合评估。五、治疗MDS的治疗需遵循“分层治疗、个体化选择”的原则，以改善血细胞减少、控制疾病进展、降低AML转化风险、提高生活质量及延长生存期为核心目标，结合患者年龄、体能状态、危险分层、遗传学特征及合并症等因素制定治疗方案。（一）较低危组MDS治疗较低危组MDS以改善血细胞减少、减少输血依赖为主要目标，治疗方案以支持治疗、促造血治疗、靶向治疗及免疫调节治疗为主，具体如下：支持治疗：为基础治疗，包括红细胞输注（纠正贫血）、血小板输注（预防出血）、抗感染治疗（针对中性粒细胞减少相关感染），同时注意补充铁剂、叶酸、维生素B12等，改善造血原料缺乏。促造血治疗：①促红细胞生成素（EPO）：为传统核心治疗，用于改善贫血；②新增方案：ATRA+EPO+十一酸睾酮，用于低危MDS贫血；③TPO-RA：用于严重血小板减少，改善血小板计数。靶向治疗（罗特西普）：为新增一线治疗选择，首选用于环状铁粒幼细胞≥15%，或≥5%+SF3B1突变的较低危MDS贫血患者；我国已批准其用于治疗极低危、低危和中危MDS引起的贫血且需要定期输注红细胞的成人患者。用法用量：起始1.0mg/kg，每3周一次，可逐步加量至1.33mg/kg、1.75mg/kg。免疫调节治疗（来那度胺）：主要用于del(5q)的较低危MDS患者，新增警示：骨髓原始细胞＞5%、合并复杂核型或-7、较高危组MDS、合并TP53突变者不建议使用；新增小剂量方案：无输血依赖的低危del(5q)患者，5mg/d小剂量治疗有效。（二）较高危组MDS治疗较高危组MDS以控制疾病进展、降低AML转化风险为主要目标，治疗方案以去甲基化药物（HMA）、联合治疗、分子靶向治疗及异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）为主，具体如下：去甲基化药物（HMA）：仍为治疗基石，强调联合治疗和规范疗效评估。①常用药物及基础用法：阿扎胞苷（AZA）：75mg·m⁻²·d⁻¹×7d，皮下注射，28天/周期；地西他滨（DAC）：20mg·m⁻²·d⁻¹×5d，静脉输注，28天/周期。②联合方案：AZA联合ATRA（国内研究显示可提高总有效率及无进展生存率）；AZA联合维奈克拉（用于部分难治患者，需警惕骨髓抑制）。③疗效评估节点：AZA至少6个疗程后评价（90%有效患者在6疗程内起效）；DAC至少4个疗程后评价。分子靶向治疗：相较于2019版指南，新增具体治疗方案，主要包括：①BCL-2抑制剂（维奈克拉）：用法为维奈克拉400mg每日1次×14d，联合AZA75mg·m⁻²·d⁻¹×7d，每28天一疗程；Ib期临床试验显示，CR率29.9%，中位OS26个月，需警惕≥3级的骨髓抑制（中性粒细胞减少、血小板减少）。②IDH1抑制剂（艾伏尼布）：适用于约4%的IDH1突变MDS患者，主要用于复发难治MDS，可与去甲基化药物联合；临床数据显示，CR+PR率38.9%，中位OS35.7个月，71.4%的患者脱离红细胞输注依赖，不良反应主要为疲劳、低钠血症、骨髓抑制。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：是目前唯一可能治愈较高危组MDS的方法，适用于年龄较轻（通常＜65岁）、体能状态较好、无严重合并症的患者，优先选择配型合适的供体进行移植，移植时机需结合患者疾病进展情况综合判断。（三）特殊人群治疗老年患者：因年龄较大、体能状态较差、合并症较多，多采用去甲基化药物、支持治疗等温和方案，避免强化化疗，重点关注治疗耐受性及生活质量。儿童患者：MDS在儿童中少见，多为高危类型，去甲基化药物效果较差，中国儿童MDS诊治指南推荐，对有输血依赖或高危基因突变的儿童MDS，首选异基因造血干细胞移植作为一线治疗。复发难治MDS患者：可选用既往未使用的去甲基化药物、维奈克拉联合方案、艾伏尼布等靶向药物，或参加临床研究，探索新型治疗方法。六、随访与管理MDS患者需长期随访，监测疾病进展、治疗反应及不良反应，具体随访方案如下：较低危组患者：每3~6个月随访一次，复查血常规、骨髓象、细胞遗传学及分子遗传学检测，评估血细胞恢复情况及疾病稳定性，及时调整治疗方案。较高危组患者：每1~3个月随访一次，密切监测骨髓原始细胞比例、遗传学及分子学变化，及时发现疾病进展（如转化为AML），尽早调整治疗策略。治疗相关不良反应监测：定期复查肝肾功能、血常规、凝血