Schematic Representation of The Coagulation Cascade凝血级联反应的示意图

PierCamilloPavesiU.O.CardiologiaOspedaleMaggioreBolognaBologna,14dicembre2006EventoFormativoANMCOsu

EmboliaPolmonareeIpertensionePolmonareTerapiaanticoagulante:eparinanonfrazionataendovenosaoabassopesomolecolaresottocutanea?Managementmilestonesinvenousthromboembolism(VTE)Hyers,T.M.ArchInternMed2003;163:759-768.Strutturaeparinanonfrazionata(Pesomolecolaremediodi15.000dalton)CoagulationCascadeXIIaXIaIXaIntrinsicPathway(surfacecontact)XaExtrinsicPathway(tissuefactor)VIIaThrombin(IIa)Thrombin-FibrinClotIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayHeparin/LMWH

(AT-IIIdependent)Bivalirudin(directantithrombin)FinalCommonPathwayFibrinFibrinogenMeccanismod’Azionedell’EparinaNon-FrazionataWeitzJI,NEJM1997;337:688-698Caratteristichefarmacocinetichedell’eparinanonfrazionataEparinaentraincircoloCelluleEndotelialiAntitrombinaIIIProteinecheleganol’eparinaMacrofagiPiastrineHirsh,J.etal.Circulation2001;103;2994-3018Caratteristichefarmacocinetichedell’eparinanonfrazionataHirsh,J.etal.Circulation2001;103;2994-3018Raschke,R.A.et.al.AnnInternMed1993;119:874-881NomogrammaStandardperInfusioneEparinaNonFrazionata

Raschke,R.A.et.al.AnnInternMed1993;119:874-881CurvadiKaplan-Meierrelativaalraggiungimentodellasogliaterapeutica5000Uinbolopoi1000U/hRaschke,R.A.et.al.AnnInternMed1993;119:874-881NomogrammaBasatosulPesoRaschke,R.A.et.al.AnnInternMed1993;119:874-881CurvadiKaplan-Meierrelativaalraggiungimentodellasogliaterapeutica80U/kginbolopoi18U/kg/h5000Uinbolopoi1000U/hRaschke,R.A.et.al.AnnInternMed1993;119:874-881EventirilevaticonleduemodalitàdiinfusioneLimitidell’eparinanonfrazionataVariabilitàdellarispostaanticoagulanteBreveemivitaNecessitàmonitoraggiodellaterapiafrequentideterminazioniaPTTEffettiavversisanguinamentitrombocitopeniaeparino-indottaosteoporosiManagementmilestonesinvenousthromboembolism(VTE)Hyers,T.M.ArchInternMed2003;163:759-768.

terapiaeparinicasospensione

dopo24h

4-5ggWarfarinINR2.05-10mgterapiaanticoagulanteoraleHaemostasis1998

PassaggioallaTAONomogrammaperinizioTAO

inpazienteconTEVDoseinrelazioneall’etàManagementmilestonesinvenousthromboembolism(VTE)Hyers,T.M.ArchInternMed2003;163:759-768.Caratteristichefarmacologichedell’eparineabassopesomolecolareEffettoanticoagulantecorrelatoalladoseLungaemivitaNessunanecessitàdimonitoraggioMinorieffetticollateraliPossibilitàdiutilizzoanchefuoridall’OspedaleMeccanismod’Azionedell’EparinaNon-Frazionata

edell’EparinaaBassoPesoMolecolareWeitzJI,NEJM1997;337:688-698EparineabassopesomolecolareUHFTinzaparineDalteparineEnoxaparineNadroparinePesoMolecolare15.0004.5006.0004.2004.500AntiXa:IIa1:11,9:12,7:13,8:13,6:1Biodisponibilità30%90%87%91%98%Inizioazione20-30min4-6h4h3h3hEmivita30-90min2-4h2-5h3-6h2-3,5hViaeliminazioneSRE+reneReneReneReneReneDoseTerapiaEmboliaPolmonare80U/kg+18U/kg/h175U/kgdie100U/kgx2100U/kgx290U/kgx2WeitzJI,NEJM1997;337:688-698ConfrontotraeparinanonfrazionatavseparinaabassopesomolecolarePesomolecolaremedioAntiXa:IIaRilascioTFPILegamealleproteine,plasma&celluleEmivitaBiodisponibilitàdopoinieziones.c.Correlazionedose-effettoAzionedirettasullepiastrineHITNeutralizzazionedaPF4

NeutralizzazionedaprotaminaNeutralizzazionedaeparinasiAumentopermaeabilitàvascolareOsteoporosiCostiLMWHUFH15.0001:1+forte1h30%scarsa+++++++++++++++5.0002-4:1++debole2-4h>90%buona++++++++++Quinlan,D.J.et.al.AnnInternMed2004;140:175-183Eparineabassopesomolecolare(LMWH)vseparinanonfrazionata(UFH)nellaterapiadell’emboliapolmonareacutaTVEsintomaticoallafinedeltrattamentoQuinlan,D.J.et.al.AnnInternMed2004;140:175-183Eparineabassopesomolecolare(LMWH)vseparinanonfrazionata(UFH)nellaterapiadell’emboliapolmonareacutaTVEsintomaticoemorteallafinedeltrattamentoQuinlan,D.J.et.al.AnnInternMed2004;140:175-183Eparineabassopesomolecolare(LMWH)vseparinanonfrazionata(UFH)nellaterapiadell’emboliapolmonareacutaTVEsintomaticoemortea3mesiQuinlan,D.J.et.al.AnnInternMed2004;140:175-183Eparineabassopesomolecolare(LMWH)vseparinanonfrazionata(UFH)nellaterapiadell’emboliapolmonareacutaSanguinamentimaggiorieminoriMerli,G.et.al.AnnInternMed2001;134:191-202RecidivadiTVECaratteristichepazienti(45%)Lim,W.et.al.AnnInternMed2006;144:673-684Enoxaparina:incidenzadisanguinamentimaggiorinell’IRCclearancecreatinina≤30mL/minvsclearancecreatinina>30mL/minSostanzialeuguaglianzarelativamenteall’effic