sling手术方式选择的思考

Sling手术方式选择的思考华西医院泌尿外科沈宏主韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韧带Ⅱ水平支持：盆筋膜腱弓及阴道直肠旁筋膜Ⅲ水平支持：会阴体吊床理论尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁床架床脚：盆筋膜腱弓、肛提肌尿道支撑肌肉图3压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度〔解剖型〕I、II型压力性尿失禁内括约肌功能障碍〔功能型〕III型压力性尿失禁〔ISD〕压力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于开放状态。SUI

的治疗

：外科治疗现代手术方式:Sling增加中段尿道支撑传统手术方式：Suspension升高膀胱颈及近段尿道外科治疗选择尿道周围注射经阴道穿刺悬吊术(早期sling)耻骨后悬吊术 -Marshall-Marchetti-Krantz手术〔MMK〕 -Burch手术Sling手术 -PubovaginalSling -Tension-FreeVaginalTape(TVT) -TransobturatorTape〔TVT-O〕-TVTSecur尿路转流常用Sling手术压迫+支撑支撑+轻度压迫支撑PuraLength正常女性PuraLength膀胱颈关闭不全（膀胱充盈时）PuraPvesPdifLength压力性尿失禁女性尿道压力分布图尿失禁的方程式1、尿道压〔固有括约肌压+腹压〕≥膀胱压〔逼尿肌压+腹压〕………….正常控尿2、尿道压↓〔固有括约肌压↓↓+腹压〕<膀胱压〔逼尿肌压+腹压〕…………III型SUI3、尿道压〔固有括约肌压+腹压↑〕<膀胱压↑〔逼尿肌压+腹压↑↑〕….I、II型SUI4、尿道压〔固有括约肌压+腹压〕<膀胱压↑〔逼尿肌压↑+腹压〕….UUI〔神经源膀胱〕SUI的治疗策略当颈口压小于膀胱压时压迫膀胱颈，增加颈口压力当瞬间腹压使膀胱压超越颈口压，而因尿道下移不能同步增加尿道压时中段尿道支撑，导致瞬间尿道闭合尿控观点：所有SUI患者均处存在不同程度ISDSling手术前准备病史询问？查体内容？尿动力检查内容及分析？膀胱造影检查？病史询问SUI发生的时间先天性患者由ISD导致，TVT-O无效SUI的病症程度站立甚至翻身出现病症者应当考虑ISD阴道前壁既往手术史既往手术会导致尿道固定，应考虑行尿道松解后再行TVT高龄患者建议对70岁以上患者采用TVT查体内容棉签试验判断尿道下移程度，无下移者应慎重阴道抬举试验无临床意义盆底膨出同期重建盆底时，TVT-S无优势鉴别诊断尿道憩室、微小瘘口、先天输尿管异位开口尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压力保持稳定。容量少许变化，压力明显上升。

逼尿肌顺应性ml/cmH2O=容量(ml)压力(cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱尿道闭合压力〔MUCP〕MUCP范围较大，通常大于40cmH2O当MUCP小于20cmH2O时，建议采用TVTMUCP值变化较大，作为参考MUCP45cmH20腹压漏尿点压〔VLPP〕反映尿道固有括约肌功能的指标小于60cmH2O提示存在ISD可能大于90cmH2O提示尿道下移可能局部患者不能配合完成检查尿动力学检查：MCC约230ml，膀胱顺应性好，充盈期未见逼尿肌不自主收缩。VLPP〉69cmH20.III型SUI的膀胱造影TVT-O手术的适宜对象中年、典型压力性尿失禁病症既往无阴道手术史尿道下移明显尿动力指标MUCP大于30cmH2O，ALPP大于60cmH2O膀胱顺应性正常无下肢活动障碍TVT手术的适宜对象老年、病症时间较长或较重既往TVT-O术后复发、前壁手术史或盆腔手术〔放疗〕史尿道下移不明显尿动力指标MUCP小于30cmH2O，ALPP小于60cmH2O体型偏胖的患者、强劳力患者TVT-S手术的适宜对象满足TVT-O手术条件的患者局麻条件下更平安的患者下肢活动障碍的患者中等体型患者III型SUI的诊断病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。尿动力检查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。pubovaginalsling压迫支撑适用于ISD及尿道活动过度的患者