新形势下医院药剂科的工作重点

新形势下医院药剂科的工作重点在医疗体制改革的新形势下，医院药学面临严峻挑战。加强药剂科的科学管理，直接关系到医院的社会效益和经济效益。因此，在实现药剂科网络化管理的同时，注重提高药学服务质量，强化药学服务内涵成为迫切要求。本文旨在探讨综合医院药剂科的工作重点。1强化以质量为核心的药品管理1.1建立、健全药品采购制度、药品验收制度和保管制度。药品好坏直接关系到人民的生命与健康。要遵守国家《药品管理法》的有关规定，严把药品采购关，坚持国营主渠道购药,作好常规药品、抢救药品、麻醉药品、精神药品等的采购，确保各种药品供应及时到位,保证本院临床、教学、科研的顺利进行。要根据药品的实际消耗量制定采购计划，可采用少购勤购的方式。对购进的药品根据质检要求逐项进行验收，确保药品质量。对库存药品要加强管理，改善库房保管条件。要及时掌握新的医药信息，对新药、特效药的采购要做好用药调查,与临床科室取得联系，经医院药事管理委员会的批准，方可制定合理的采购计划。在制定本院用药目录时多考虑目前的中标药品、医保目录药品。1.2提高窗口服务质量，作好处方调剂工作。作为医院的窗口部门，应以准确、快速、方便、细致为原则，使每个患者都感到满意。严格处方调配中的收方、审方、发药各环节的管理，切实执行双人配方制。药师应重点交待药物的用法、用量，可能出现的不良反应以及注意事项，以提高患者用药依从性。同时，充分利用药学人员的专业知识和主观能动性，强化药师在处方调配过程中的处方审核力度，及时发现和纠正临床治疗过程中的不合理用药行为，以促进合理用药。1.3加强制剂管理医院制剂是针对本单位临床需要，而市场上没有供应的品种。《医疗机构药事管理暂行规定》中要求药剂科结合临床需要开展化学药品和中成药新制剂、新剂型的研究。要结合本医院发展的具体需要,制定制剂工作的重点。将长期应用于临床并证明有效的验方，进行深入的工艺和质量研究，开发成医院制剂,进而推广使用。制剂开发不仅增强药剂科的服务职能，满足临床需要,还有利于人才的培养，增强专业学科优势。2开展以患者为中心的药学服务2.1指导合理应用抗生素。根据《抗菌药物合理应用指导原则》，结合医院实际情况，制定本院《抗生素合理使用管理办法》，将抗生素使用实行分级管理。及时通报抗生素使用情况、出现的耐药性、抗生素的配伍和临床合理应用等问题，指导和规范医生正确合理使用抗生素。2.2开展血药浓度监测血药浓度监测（TDM）的方法一般采用高效液相色谱法、气相色谱法、荧光偏振免疫法、微生物法、分光光度法和酶标免疫法等。测定标本有静脉血、外周血、尿液、唾液等。近年我国对体液药物浓度测定的品种巳扩大到五大类:神经系统药物、心血管系统药物、呼吸系统药物、抗生素、抗肿瘤药物等共计四十余种，新近又增加了抗结核药、抗病毒药、抗寄生虫病药、免疫制剂等。根据TDM的结果调整给药方案既提高了疗效和合理用药水平，有利于实行个体化给药，又对预见药物中毒、防止中毒死亡具有重要意义。2.3参与查房,提供用药咨询。充分发挥临床药师的作用，要求临床药师定时定点参与临床查房、病历讨论、疑难病会诊、死亡病例讨论和危重患者抢救等工作,了解患者的病情及用药全过程。临床药师在药物选择、给药剂量、途径、方法、药物治疗监测及药动学参数等方面向医生提供咨询和药疗服务信息。医院可通过自己的局域网、药讯、板报、电话、窗口、床边咨询等形式将有关药物最新信息发布给临床及患者,门诊药房设置单独的咨询窗口，将咨询工作的重点侧重于药物的用量、用法、副作用及药物相互作用，通过咨询服务，把不合理用药降到最低水平。2.4开展药物不良反应监察工作随着新药品种的不断增加以及中药注射剂的应用，药物不良反应发生率逐年提高，加之OTC使用之后，消费者自我选药也增加了药物滥用和错用情况的发生，进一步加重了药物不良反应监察工作的责任。因此，药剂科应有固定的临床药师深入临床参与查房，收集有关资料，开展药物不良反应监测、药物警戒及药物流行病学研究，分析药物不良反应及药源性疾病的发生原因，指导合理用药。药物不良反应监察工作要形成经常化、制度化。对药物不良反应进行深入研究也是今后药剂科工作的重点。2.5进行药物经济学评价通过对同一疾病不同治疗方案的比较进行的药物经济学评价，为临床合理用药提供了有力的药学保障。国家医疗保险制度实施之后，开展对药品的经济学评价，减少疾病负担,将是合理用药研究的又一新课题。3提高药学人员的整体素质建立、健全药剂科各项管理制度，促进药剂科工作全面、有序地顺利开展，注重提高药剂人员的医德修养，引导药师时时遵守职业道德。同时，注重人才培养和科研工作。通过各种途径和方式学习掌握先进的知识技能，提高药学人员专业素质，重点向临床药学方面倾斜，尤其注意培养临床药师。药学科研工作以新药临床研究、新制剂研究和注射剂配伍为重点，鼓励药剂人员发表论文及著作。科研工作的广泛开展有利于医院药剂科整体业务水平的提高，也有利于药学人员在工作中锻炼成长。综上所述,在医疗体制改革的新形势下，医院药剂科要提倡科学管理,转变工作思路，坚持以质量为核心的药品管理和以患者为中心的药学服务，在实现医院社会效益和经济效益的最佳化的过程中体现药剂人员的专业素质和自身价值。新形势下综合医院门诊服务创新内容门诊服务是医院为病人提供医疗服务的重要组成部分，是医院管理、人员素质、技术水平等方面的综合反映，对提升医院竞争力具有重要影响。门诊服务创新是不断提高门诊质量的方法和手段，是医院可持续发展的必然要求。随着知识经济时代的发展和医疗保险市场的逐渐完善，医院门诊工作面临着新的机遇和挑战。本文着重对综合医院门诊服务创新的主要内容加以阐述。理念创新是门诊服务创新的前提在建设社会主义和谐社会的新形势下，建设新型的和谐医患关系，是医院管理中的重要任务，创新门诊服务和谐理念至关重要。1理念创新基于医学模式的转变医学模式经历了“小宇宙”医学模式、生物医学模式向生理、心理、社会医学模式的转变。这种转变，改变了人们的健康与疾病观、死亡观和医疗观，形成了“人一自然一社会”的系统观念，树立了“以人为本”思想。医疗服务不仅要提供良好的技术服务，还要在整个医疗过程中处处体现尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，把“一切为病人，，和“为了病人的一切”落实到医疗的每一个环节。2理念创新基于市场竞争的压力现代竞争，是优与劣、快与慢、新与旧、生与死的竞争,没有积极应对市场竞争的理念和策略,就不能在竞争中取胜。董凤岐认为有了这种压力，医疗服务就会变被动为主动,变消极为积极，变粗略为精细,变单一为多元，根据病人需求的瞬间化、感觉化、个性化作出快速的反应。实施形象工程与无缝隙优质服务，吸引更多的病人，在变化的市场中不断创新竞争的优势。3理念创新基于科学技术的挑战现代科学技术的发展为医学的发展奠定了基础。大量边缘学科的出现和多学科的交叉应用，使医学专业技术水平不断发展。现代医学综合化和精细化的特征要求，必须有与之相适应的新的服务理念产生，以满足门诊病人的需要。科学技术发展是创新的动力和源泉。流程创新是门诊服务创新的重点和难点门诊是医院重要的诊疗场所，看病的过程是医院与病人建立医患关系的过程，也是医生与病人约定“合同定单”的过程。门诊病人经历从挂号、待分诊、侯诊、就诊到交费、检查、取药、采血、治疗等一连串的环节组成的就诊流程，几十年不变，几乎所有医院都是如此，十分繁琐。解决病人就诊队列等候时间和滞留时间长是长期困扰医院的难题，是门诊管理的难点。门诊流程是否合理、直接影响病人对医院的选择。看病难，病人不愿来，影响医院的效益。因此，简化就诊流程,是医疗市场竞争的迫切要求，是门诊服务模式创新的核心和重点。必须对流程进行再造和整合,打破部门界限，围绕目标而不是程序进行组织，通过对流程横向集成，将分散在不同领域的资源有机合理地统一布局，统一调配使用，最大程度地减少和解决瓶颈制约的问题，提高资源利用率和门诊病人的满意率。1实现挂号、分诊一条龙将集中挂号改为分散挂号,实行电脑挂号，对普通门诊号可采取自动服务的方式。将挂号、分诊合二为一,挂号同时进行分诊,实行挂号分诊护士一人负责，给出病人就诊的诊室和序号，打印号条，减少病人排队等候时间。将初诊与复诊病人分开就诊，合理分诊，提高效率和质量。2设立检查预约中心综合医院病人多,很多大型仪器设备如CT、MRI等检查往往当日安排不了，需要预约，病人常常跑几个地方去预约相关的检查。设立检查预约中心，病人可到一个地方将所有必要的检查一次性预定，将检查统筹安排，避免检查前准备上的矛盾，减少病人往返，节约就诊时间。3改革交费方式病人看病，做一项检查交一次费,经常是反复几次交费，排好几次队，十分麻烦。一是建立完善计算机收费系统。二是取消划价。事先将收费项目录入计算机，收费时价格自动生成，不必先划价再交费。三是“一单到底”。病人先将现金存入卡中，做检查的同时刷卡，划去相应的金额，做一项检查刷一次卡，最后结算,就诊结束后到收费处开收据，退余额。4建设数字化门诊建立门诊医师计算机工作站。病人挂号后直接在医师工作站显示，医师在屏幕上点击病人序号接诊，书写电子病历，打印处方，开出检查项目，调阅检查检验报告，查看影像资料（通过PACS系统）。医师工作站与挂号系统、收费系统、检查科室、临床药局、PACS系统互相连接，形成网络，信息共享，有效地改善流程,提高门诊相关部门的工作效率和整体服务水平。制度创新是门诊服务创新的保障制度创新是推动社会发展和人类进步的重要手段。制度在一定条件下重于技术。制度创新是制度变迁过程的结果。门诊工作制度是规定和约束医疗护理工作行为和保证门诊各项工作正常运转的基本规则，是评价与实施门诊管理的依据和原则。制度建设和创新对医院发展有着重要的战略意义。1门诊管理组织要随着门诊功能的拓展和变化而赋予新职能门诊的功能决定门诊管理组织的建立和变革，有什么样的功能，就要建立与之相应的组织去管理，就要赋予组织应有的职责和制度。如专家门诊管理、特需门诊管理、日间病房管理、信息系统管理、病案管理、社区医疗的管理、健康教育管理等都应建立相应的制度来规范和保障。2门诊工作制度要顺应国家医疗卫生制度改革的要求根据国家有关政策、法规去制定，不断完善。如医疗保险就诊有关制度、一日清单制度、收费结算制度、知情同意权履行制度、公共卫生突发事件危机处理制度、持卡就医制度等都要随着医改的不断深化而完善。3门诊工作制度要围绕提升市场竞争力而不断创新制度变迁主要动力就是竞争，是为提高效益。制度具有严肃的政治目的和经济作用。科学、合理、创新的制度对提升医院竞争力具有重要作用。如高龄病人的就诊优先制度、社会特殊人群的优待制度、特困疑难病人的医疗费用减免制度等都能吸引病源扩大市场份额。体制创新是门诊服务创新的基石体制创新是管理创新的重要方面。体制决定机制，决定事物的运行方式和管理效率。门诊体制创新就是以提高门诊内部的运作效率为目的。1建立符合大卫生观的门诊组织机构“大门诊”的管理结构与模式巳得到越来越多的管理者的认可，门诊的地位和作用越来越重要。在建设小康社会的任务中，门诊服务在提高国民健康素质、建立全民健身和医疗卫生体系方面,将发挥着重要的作用。因此，要进一步明确新形势下门诊功能的定位，就是为人们提供预防、保健、医疗、康复和健康教育等全方位的卫生服务。要依据门诊工作的范围、特点和需要在门诊的体制编制、领导隶属关系、管理运行机制等方面,适当拓展门诊部在领导管理、指挥调度、综合协调等方面的职能，以利于门诊工作的运转和效率的提高。随着专科技术的发展，门诊服务项目不断增加，如心理门诊、少女门诊、疼痛门诊、健康咨询门诊、围手术门诊、特需门诊等，在特需门诊中加强领导管理,树立可持续发展的战略思想。拓展市场的管理机构如市场部或公关部、营销部等也将应运而生。2建立符合国家人事制度改革的用人机制管好人、用好人，调动和发挥每个人的积极性和才能是体制创新的重要内容，必须依靠建立良好的用人机制作保证。在门诊运行机制上，建立有效的人才竞争机制、激励机制和制约机制。人才能进能出，不唯所有，但唯所用。要为专家搭建起为病人服务的平台。将门诊工作数量、质量与个人收入挂钩,切实体现多劳多得。在专业技术职称上实行评、聘分开，竞争上岗，双向选择。加强门诊医师技术力量配备，可采取谁开住院单，病人住院后由谁负责的做法,提高专家出门诊的积极性。3建设职业化门诊管理队伍管理者是创新的主体，是创新的发起者和发动者。只有管理者对新事物敏感，富于想象，勤于思考，善于提出新思路、新方案、新创意，才能培养和激发全员的创新能力。建设素质高、业务好、能力强的职业化门诊管理队伍，是未来医院发展的客观和必然要求。一是要树立优秀管理者也是人才，是更难得人才的思想，重视管理者的培养和选拔，妥善解决他们的职称评定与聘用，完善任用和选拔机制。二是要充分认识管理者在事业发展中的重要地位和作用，在各方面给予应有的待遇和必要的政策倾斜。三是要把事业发展的状况以及所属人员的评价作为考核管理者政绩的指标，与他们的晋升和待遇挂钩。职业化的门诊管理队伍,是提高门诊管理水平的重要保证。门诊服务创新是提高门诊管理水平的切入点，是一个动态的过程，必须与时俱进，持之以恒,把门诊的各项工作不断地向前推进。医院门诊患者退药原因及对策药品是特殊商品，它的质量直接关系到患者用药是否安全有效。医院的门诊药房经常会遇到患者因各种原因要求退药的情况，这不仅影响药房的正常工作,而且也存在安全隐患。在实际工作中,不时有特殊的退药现象发生，此类问题如处理不当,容易引发医患之间的纠纷及医院的管理,还可能损害患者的合法利益。对2007年1月〜2008年1月175例退药记录作统计分析，查找退药原因,寻求解决退药问题的良策。1资料与方法资料来源于门诊药房2007年1月〜2008年1月退药记录175例，按退药原因、科室分布、所退药品的种类、以及发生的不良反应类别等分别进行统计,计算构成比。2结果2.1退药原因及科室构成比175例门诊患者退药原因、科室分布及构成比见表1。其中药物不良反应是退药的主要原因，儿科和妇产科退药的比例较高。表1175例门诊患者退药原因、科室构成比退药原因科室分布"（%）儿科妇产科其他科室不良反应512958557拒绝使用16213402286改变治疗方案22803017.14重复开药370105.71禁忌症1304229她231Si4395719175IOft002.2因药物不良反应退药的药品种类、不良反应构成比85例患者因药物不良反应而退药，退药药品种类、类别构成比见表2。表2因药物不良反应退药的类别及构成比Tab.2Categoriesandconstituentratioofretuned2drugswithadversereactionin85eventsofoutpatients

药品种类不良反应类别H(%)过敏反应胃肠道反应反应青霍素类240g242&24头泡菌素类加5[2731.76大环类酯类17gS9.41嗟诺酮类9q3055.S8硝基咪哇类04044.71中药制剂7q5310LI.76其他7q47a24构成比(%)包003412S,88踣100.002.3药物过敏反应退药的抗生素种类及构成比44例患者因抗生素发生过敏反应而退药，抗生素种类及构成比见表3。退药原因科室分布构成*(%)儿科妇产科其他科室不良反应51295854&57拒绝使用16213402286改变治疗方案22803017.14重复开药37010S71禁忌症130422923151439571g17510Q003讨论1门诊患者退药原因分析门诊患者退药的因素比较复杂，但药物不良反应是退药的主要原因，占退药比例的48.57%;其次是患者拒绝使用药物和改变治疗方案，分别占退药比例的22.86%和17.14%;儿科和妇产科患者退药的比例较高，分别占54.28%和40.57%。改变治疗方案而退药的患者主要是儿童，其原因是小儿病情发展较快或反复，需住院进一步治疗或调整用药。因重复开药而退药的原因是病人多科看病或复诊，医生未仔细询问患者病史或用药史,造成用药相似或重复而退药。在药物不良反应而退药的案例中，主要是过敏反应，占构成比的60%。发生不良反应的药物主要是抗生素类药物，这与抗生素在临床广泛使用有关，尤以青霉素类和头抱菌素类最为常见，分别占过敏反应构成比的28.24%和23.53%。过敏反应是目前要特别注意的问题，即使皮试阴性也有产生过敏反应的可能。据报道头抱曲松钠就曾产生过迟发性过敏反应，所以要警惕此类药物迟发性过敏反应的发生。此外，大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物，以及某些中药制剂等对胃肠道有刺激作用，有些患者难以耐受而要求退药。另外，多药联用也增加了不良反应的发生率。有资料表明，合并用药品种数量与不良反应的发生率呈正比。还应注意的是中药制剂因成分复杂，在炮制、运输及储存过程中易产生理化性质的变化，这些变化均有可能引发药物不良反应，其中中药注射剂的安全问题尤为突出。拒绝使用药物而退药的患者也较多，部分患者认为医生所开药品与过去开出的药品相似、效果不理想而拒绝使用;还有一些患者取药后详细阅读说明书，看到不良反应后不敢服用而要求退药。3.2减少门诊患者退药的对策（1）提高门诊诊治质量。医师应加强业务学习，提高合理用药水平，把好处方质量关，尤其是儿童用药更应注意，要详细询问患者病史、用药史、过敏史等;其次要明确诊断,力求用药安全、有效、合理，并结合患者的总体健康状况来考虑病人用药。在治疗过程中，应预先告知患者药物可能发生的不良反应及处理办法，消除其顾虑，提高病人用药的依从性，合理使用抗生素。（2）加强药学服务。在门诊药房设立药物咨询窗口，加强对患者的用药指导，同时弥补医患之间的沟通缺陷，解除病人用药顾虑，增强患者用药的有效性与安全性，减少退药现象的发生;药物咨询服务也可提高药师与医师的协调作用，为临床提供药品的用法、用量、规格、配伍禁忌、药物不良反应和药物相互作用等相关知识，并及时介绍新药，促进合理用药，防止或减少不良反应的发生。同时药师应加强工作责任心，避免因差错失误而造成对患者的损害。另外，医师与药师要充分了解中药注射剂的安全性，对可能发生的问题要严密注视。（3）规范退药程序。规范退药程序、确保所退药品的质量,建立有效的退药制度。凡因药品使用中出现的不良反应、药品质量问题、患者对药品的禁忌症、患者病情发展或改变、医生不合理用药等情况都应给予办理退药手续。应执行退药程序，药师应根据所退药品的处方逐一核对药品名称、规格、批号、包装，验收无误后方能退药;如果是不良反应引起的退药，开方医生应填报《药品不良反应报告表》并在病历上做好记录。一些药品是不能退换的,如:麻醉药品、第1类和2类精神药品、血液制品、拆零包装的口服药、包装破损污染、批号不符、缺少说明书的药品等,在拒绝退药的情况下做好解释工作，以免发生纠纷。综上所述，医务人员应加强工作责任心，不断提高自身业务水平，真正做到以病人为中心，保证患者用药安全、有效和经济，尽可能减少退药情况的发生,促进医疗服务水平迈上新的台阶。加强医院药房管理的体会与对策医院药房是集管理、技术、经营、服务等于一体的综合性科室。医院药房管理既关系到医院发展又关系到病人的用药安全。因此，加强医院药房管理具有非常重要的意义。1医院药房管理面临的问题1.1医院存在着“重医轻药”和“重经济效益”的现象。大部分医院药房药库面积与医院规模不相适；药师的职能停留在药品调剂、药品供应、药品制剂和药品采购等繁杂、技术含量低的事务性工作上，忽略了药师可以给患者提供高附加值的专业服务工作。1.2药师缺乏必要的专业培训和进修机会，致使药师的医药信息更新速度慢。随着药学事业的飞速发展，药品推陈出新的速度加快，人类基因组计划的进度，生物药物、化学药物、蛋白质药物、甚至基因药物的发展，国家新药开发、管理方面的改革等，都是医院药学工作者应该最先掌握的新内容，为临床提供系统、准确、及时的药学信息服务，巳成为医院药学工作者不可推卸的责任。对于一位在医院服务的药师，必须全面掌握药物的作用机理、毒副作用、生物利用度、剂型和体内代谢过程特点、可能的不良反应、与其它药物或食物的相互作用、个体化给药要求、与其它同类药物比较的特点和选用原则等等。这是开展有效医院药学工作的前提。1.3药房工作人员缺乏风险意识和风险防范措施。随着临床药学工作的深入开展，患者法律维权意识的不断增强，使医院药师职业风险突增。临床的各类药物日益增多，临床实践中，用药不对症、用量不适当（过大或过小、疗程过长或过短）、过度使用输液或注射剂、重复用药、滥用抗生素、无必要地使用贵重药品的现象时有发生。美国医院药师会对药物不良反应监测和报告指南估计有3%〜7%的病人因药物不良应（AdverseDrugReaction,ADR）住院，10%〜20%的住院病人在住院期间有过ADR。1.4医院制剂室面临着生存与转型的巨大压力。随着药事法规逐步完善，GMP制度的强制实施，医院自制制剂必须按照GMP建设，严格管理，保证质量。但实际上一般医院药剂科在经济与人员实力上都很难保障GMP的执行，这就使得医院制剂室的生存越来越困难。1.5药品信息化管理落后。大多数医院里患者买药的流程是：患者手里拿着处方，楼上、楼下的来回奔波，划价、交费、交方、取药，整个过程最少要排队三四次。不仅浪费时间，而且体力消耗大。2现代医院药房管理的对策现代医院应该把医院药房与临床各科放在同等重要的位置上，加大投入，加强科学管理，广泛运用信息技术。建立科学的业务和行政管理制度，实行岗位责任制，建立奖惩考核制度，逐渐使业务工作标准化。2.1政策法规护航。政府应加强监管完善各项医事立法,制订医药企业、医疗机构、医生和专业组织等利益集团的行为准则和道德规范；医院应以药政法律法规为依托，制定医院药事管理的规章制度，规范药事行为，对医院各科室、各环节进行科学管理，使医院药学工作达到制度化、规范化、标准化。2.2加强临床药学服务中职业风险控制。2.2.1建立纠纷风险预警系统。医院药事管理委员会可成立专门小组，负责对医院的药疗纠纷予以记录、汇总，分析，理清各种纠纷的性质，找出院方的责任因素，改进医院服务环境中的各种“软、硬件”缺陷，构建医院安全合理用药平台。2.2.2药房积极推行风险控制责任制。对新进入药房工作人员进行岗前风险教育；对在岗人员定期学习风险管理理论，