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文档简介

食品生产加工小作坊许可申请书□首次□延续申请人名称：（签字或盖章）申请日期：年月日声明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《中华人民共和国食品安全法》《湖南省食品生产加工小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》和《湖南省食品生产加工小作坊许可管理办法》要求。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明。声明人：（签字或盖章）年月日

一、申请人基本情况食品小作坊名称与营业执照载明的内容一致法定代表人（负责人）与营业执照载明的内容一致食品小作坊许可证编号变更、延续申请时填写营业执照注册号与营业执照注册号一致统一社会信用代码与营业执照载明的内容一致住所

与营业执照载明的内容一致生产地址湖南省市（州）区（县）乡（镇）村（路、街道）号联系人联系电话电子邮箱固定资产（万元）建筑面积（平方米）从业人数变更项目变更前变更后如：生产地址备注：在申请延续的同时申请变更的填写以上变更情况。

二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业三、产品信息表序号食品类别类别编号类别名称品种明细执行标准名称及标准号注：具体填写参照《食品生产许可分类目录》四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地多类别、多品种不同加工工艺的分别填写。

五、食品添加剂使用情况序号添加剂名称食品名称添加剂作用使用量(g/kg)备注：1．“食品名称”是指食品添加剂所加入的食品；2．“使用量”不超过《食品安全国家标准食品添加剂使用标准》GB2760中规定的范围。

六、食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量七、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3从业人员健康管理制度4不安全食品召回管

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