急诊心律失常处理学习

心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理第1页，课件共103页，创作于2023年2月心律失常紧急处理原则一

识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。第2页，课件共103页，创作于2023年2月心律失常紧急处理原则二

纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中取决当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。第3页，课件共103页，创作于2023年2月纠正与处理基础疾病和诱因

首要顾及治疗的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面第4页，课件共103页，创作于2023年2月心律失常紧急处理原则三

衡量获益与风险对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益——维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成第5页，课件共103页，创作于2023年2月心律失常紧急处理原则四

兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。第6页，课件共103页，创作于2023年2月心律失常紧急处理原则五

对心律失常本身的处理终止心律失常——恶性室性心律失常，室上性心律失常，有明显症状可终止的心律失常改善症状——心房颤动，减慢心室率后可减轻缺血，心功能不全的症状，但并非一定要转复第7页，课件共103页，创作于2023年2月心律失常紧急处理原则六

急性期抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。第8页，课件共103页，创作于2023年2月有关急诊室性心律失常处理的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——2010AHA心肺复苏指南——2010ESR心肺复苏指南——2010ESC房颤处理指南——2011AHA房颤指南更新——2008胺碘酮应用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：——2001年抗心律失常药物治疗建议——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南——获得性长QT间期综合征的防治建议——2010年房颤治疗专家共识第9页，课件共103页，创作于2023年2月急性心动过速分类规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速第10页，课件共103页，创作于2023年2月规整窄QRS心动过速窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速：AVNRTAVRT第11页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动心房扑动伴不规整传导房性心动过速伴不规整传导不规整窄QRS心动过速第12页，课件共103页，创作于2023年2月宽QRS心动过速

规整：1、室性心动过速2、室上性心动过速伴差传或束支传导阻滞或旁路前传不规整：1、多行室速（包括扭转性室速）2、房颤伴差传，预激，束支传导阻滞第13页，课件共103页，创作于2023年2月急性心动过速的诊断处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速第14页，课件共103页，创作于2023年2月窦性心动过速概述任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热心衰缺血血容量不足休克甲亢

……第15页，课件共103页，创作于2023年2月窦性心动过速诊断要点窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别第16页，课件共103页，创作于2023年2月窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率强行减低窦性心动过速到所谓“正常范围”或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：

出现严重血流动力学障碍出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）第17页，课件共103页，创作于2023年2月室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病第18页，课件共103页，创作于2023年2月心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。第19页，课件共103页，创作于2023年2月室上性心动过速的处理迷走神经刺激：发作早期第一治疗措施，使用越早效果较好刺激咽部致恶心压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）第20页，课件共103页，创作于2023年2月室上性心动过速的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药第21页，课件共103页，创作于2023年2月阵发性室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg第22页，课件共103页，创作于2023年2月急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速第23页，课件共103页，创作于2023年2月快速型心房颤动心电图特征：P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min；心室律绝对不规则，快慢不一。第24页，课件共103页，创作于2023年2月P波消失、心室律绝对不规则，快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。第25页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动的分类初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期第26页，课件共103页，创作于2023年2月房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤第27页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动急性发作期的治疗目的

1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状

第28页，课件共103页，创作于2023年2月急性心房颤动的血栓栓塞预防心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者第29页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml第30页，课件共103页，创作于2023年2月除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），再评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用第31页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动紧急处理

节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律第32页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动的处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗节律控制室率控制长期、持续性症状持续节律控制无效阵发性持续性永久性临床评估第33页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动第34页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动紧急处理：室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦口服药物起效，可停用静脉用药。第35页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动室率控制的药物应用不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：β阻滞剂：美托洛尔:5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的递增维持量，最大300ug/kg/min第36页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动室率控制的药物应用不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：钙拮抗剂：维拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20-30mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持第37页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药第38页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒第39页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动急性复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内。第40页，课件共103页，创作于2023年2月房颤转复方法的比较药物转复电转复适应证血流动力学稳定房颤，择期房颤血流动力学不稳定房颤，择期房颤疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同第41页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动紧急处理的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特：成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注>10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重<60kg者，0.01mg/kg，按上法应用无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速第42页，课件共103页，创作于2023年2月心房颤动紧急处理的药物复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。第43页，课件共103页，创作于2023年2月急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速第44页，课件共103页，创作于2023年2月宽QRS波心动过速概述宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见80%）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）第45页，课件共103页，创作于2023年2月临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有低血压、晕厥、出冷汗等现象。心电图特征：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限>0.12S；心室频率为140～200次／min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。室性心动过速(PVT)诊断第46页，课件共103页，创作于2023年2月在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？

血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑.通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。第47页，课件共103页，创作于2023年2月血流动力学稳定的宽QRS

心动过速第48页，课件共103页，创作于2023年2月心电图和食管心电图

室房分离第49页，课件共103页，创作于2023年2月宽QRS心动过速诊断的常见误区

医师在对宽QRS心动过速诊断VT的仅为32％——实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上—心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速根据血流动力学情况做出臆测诊断

——血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速——室速经过药物处理的血流动力学可以变为稳定第50页，课件共103页，创作于2023年2月非持续性室性心动过速定义：室速持续时间<30s。诊治建议:无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。器质性心脏病患者很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。第51页，课件共103页，创作于2023年2月持续性单形性室性心动过速定义：发作持续时间>30秒，或虽然<30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。第52页，课件共103页，创作于2023年2月伴器质性心脏病的

持续性单形性室性心动过速的治疗1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素2、有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律，使用镇静剂,电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）3、血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药第53页，课件共103页，创作于2023年2月急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速第54页，课件共103页，创作于2023年2月多形性室性心动过速常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

第55页，课件共103页，创作于2023年2月心电图特点：室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室早诱发。若伴有QT间期延长的多形性室速特称尖端扭转型室速(TdP)，TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。临床特点：多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，可反复发作，易致昏厥，猝死。多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)第56页，课件共103页，创作于2023年2月QTc=0.74第57页，课件共103页，创作于2023年2月Tdp持续发作特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、短长短特点；诊断：扭转性室速。第58页，课件共103页，创作于2023年2月间歇依赖现象（短-长-短周期）长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp第59页，课件共103页，创作于2023年2月T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率＞200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。第60页，课件共103页，创作于2023年2月QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素

第61页，课件共103页，创作于2023年2月发生获得性长QT的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致第62页，课件共103页，创作于2023年2月Tdp危险因素：疾病1、心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰2、心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇3、代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），4、其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，感染性疾病和肿瘤等第63页，课件共103页，创作于2023年2月可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利第64页，课件共103页，创作于2023年2月可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛第65页，课件共103页，创作于2023年2月扭转性室速的处理停用以一切可引起QT延长药物：病史，医嘱——穷追不舍血钾维持到4.5-5.0。静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）。等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌。第66页，课件共103页，创作于2023年2月多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速第67页，课件共103页，创作于2023年2月QT=400ms多形性室速第68页，课件共103页，创作于2023年2月不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复第69页，课件共103页，创作于2023年2月胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天。

第70页，课件共103页，创作于2023年2月先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂多形性室性心动过速处理流程第71页，课件共103页，创作于2023年2月急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速第72页，课件共103页，创作于2023年2月预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。第73页，课件共103页，创作于2023年2月预激伴房颤第74页，课件共103页，创作于2023年2月无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。第75页，课件共103页，创作于2023年2月预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：——心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮——心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快第76页，课件共103页，创作于2023年2月异位心动过速处理流程图异位心动过速电复律不稳定稳定是（宽）否（窄）是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度≥0.12秒？第77页，课件共103页，创作于2023年2月心脏骤停包括以下四种心律失常：——无脉搏室速——心室扑动、颤动——无脉电活动（PEA）——心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。第78页，课件共103页，创作于2023年2月心室扑动(VF)

心电图特点：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波，频率多在200-250次/分。室扑与室速的区别室速QRS与T波分开，波间有等电位线。是临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时、可使患者在短时间内死亡。第79页，课件共103页，创作于2023年2月无QRS-T波群、频率多在250次/分大振幅波动。诊断：心室扑动第80页，课件共103页，创作于2023年2月心电图特征QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动（Vf)第81页，课件共103页，创作于2023年2月无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动第82页，课件共103页，创作于2023年2月心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响第83页，课件共103页，创作于2023年2月2010年AHA心肺复苏指南中

对药物治疗在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环第84页，课件共103页，创作于2023年2月室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为QT延长扭转性室速，考虑使用镁剂。第85页，课件共103页，创作于2023年2月胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持第86页，课件共103页，创作于2023年2月胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果第87页，课件共103页，创作于2023年2月室性心动过速/心室颤动风暴是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群

器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常。第88页，课件共103页，创作于2023年2月室性心动过速/心室颤动风暴的治疗纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。对持续单形室性心动过速，频率<180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。第89页，课件共103页，创作于2023年2月电风暴时静脉胺碘酮的应用快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量第90页，课件共103页，创作于2023年2月抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药第91页，课件共103页，创作于2023年2月抗心律失常联合用药只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药，顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果。β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。第92页，课件共103页，创作于2023年2月急诊心律失常处理程序第93页，课件共103页，创作于2023年2月总结改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益第94页，课件共103页，创作于2023年2月·····················································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································································