中国临床戒烟指南的指导意义

烟草依赖是一种亟待防治的慢性疾病世界卫生组织烟草或健康合作中心北京呼吸疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院王辰二零零八年九月，西安——?中国临床戒烟指南?的指导意义世界八大致死疾病中，六种与吸烟有关！目前的吸烟者，将有一半被烟草杀死！从现在到2030年，全世界将有一亿七千五百万人死于吸烟世界几乎2/3的烟民生活在10个国家——中国首当其冲1998年，WHO新任总干事布伦特兰博士提出了作为内阁两大新工程之一的无烟建议行动，并将制定FCTC作为任期目标2003年5月21日，在第56届世界卫生大会上，经过历时4年6轮的谈判，WHO的192个成员国通过了这个限制烟草的国际性条约它标志着烟草控制已经走向以国际法为依据的全球控烟，控烟运动的形成已由个人、组织或国家的行为提升成为全球范围内有组织、有方案的统一行为?烟草控制框架公约?：FCTCFCTC：全球烟草控制的共同行动纲领与2021年8月，全球157个国家和政党签署中国是?公约?的签署国，2006年1月在中国正式生效MPOWER:WHO提供的实施FCTC的有效策略FCTC&MPOWER能够逆转全球烟草流行WHOFCTC&MPOWER世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类〔ICD-10,F17.2)，确认烟草是目前对人类健康的最大威胁CCMD－3〔中国精神障碍分类与诊断标准〕：10精神活性物质所致精神障碍10.7烟草所致精神障碍DSM-IV:尼古丁使用障碍主要是尼古丁依赖、尼古丁戒断等烟草依赖是一种慢性疾病合并症：吸烟引起广泛的疾病二手烟所引起的疾病烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要屡次尝试才能最终戒烟戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病，治疗是一个长期的过程戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病WHO-FCTC公约明确提出：每一缔约方应考虑到国家现状和重点，制定和传播以科学证据和最正确时间为根底的适宜、综合和配套指南，并应采取有效的措施以促进戒烟和对烟草依赖的适当治疗WHO-MPOWEROfferhelptoquittobaccouse〔Article14〕Affordable,Easyaccess,andBasedonguidelines为了履行公约，推动中国的戒烟效劳，制定此指南指南可供各级各专业临床医生特别是全科医生，护士以及公共卫生医师在临床或公共卫生实践中使用?中国临床戒烟指南?制定背景和目的成员写作组成员：王辰肖丹孙永昌黄克武支修益姜垣专家组成员：杨功焕姜垣杨焱王辰肖丹孙永昌黄克武崔小波胡大一洪绍光支修益康健姚婉贞童朝晖林英翔沈霜红陈航翁心植秘书组成员：

肖丹景行禇水莲孙风贵通讯作者:王辰肖丹工作单位世界卫生组织烟草或健康合作中心北京呼吸疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院中国疾病预防控制中心控烟办公室北京大学第三医院呼吸内科北京大学人民医院中国医科大学呼吸疾病研究所首都医科大学首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学肺癌诊疗中心首都医科大学宣武医院胸外科中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会美国癌症协会驻华代表处国外的戒烟指南美国：2000年版，2021年更新戒烟咨询采用5A，5R方法其他国家指南多以此为依据新西兰：2007年8月版推荐“ABC〞方案Ask,Briefadvice,Cessationsupport澳大利亚:2007年英国:NICE指南…时间：2021年4月1日来自全国呼吸、心血管、肿瘤、精神科等多学科领域的50多位专家，卫生部、中国疾病预防控制中心官员以及国外控烟领域知名学者出席了本次会议。专家讨论启动制定?2021年临床戒烟指南?烟草中的尼古丁是导致吸烟成瘾的生物碱尼古丁不是烟草中特有的化学成分〔土豆、菜花、茄子、西红柿等〕；非致癌物质，天然态为液体，燃烧的烟草蒸馏而来，焦油的微滴携带只有游离态的〔未质子化〕尼古丁可以跨越生物膜吸入动脉血峰浓度是静脉2-4倍，半衰期120分钟烟草与尼古丁尼古丁成瘾：烟草依赖的实质尼古丁：对大脑具有阳性强化作用，可成瘾特点：先兴奋后抑制警觉性增强、思维敏捷、感到惬意、放松、去疲劳等可产生依赖，造成机体活力下降，记忆力减退，工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变最大的危害就是成瘾性自我给药行为、强化大脑奖赏刺激、条件性地点偏好等烟的设计烟是现存的传输尼古丁的最有效的装置，优于静脉注射烟只是外包装，真正卖的产品是尼古丁一包烟就好比一个容器，装着一天量的尼古丁

一支烟就好比一支给药器，装的是一单位剂量的尼古丁动脉内高剂量尼古丁可以引起尼古丁已酰胆碱受体上调HurtRD,RobertsonCRJAMA280:1173,1998吸烟使尼古丁受体饱和放射性配体检查α4β2nAChRs和PET扫描11名吸烟者：14次PET扫描吸烟量:无，1口，3口，1支或2-3支吸1-2口烟→吸烟后50%α4β2nAChRs占用3小时吸一支烟→88%受体占用，吸烟渴望↓Brody,A.L.ArchGenPsychiatry.63;907-915,2006SmokingSaturatesNicotinicReceptorsBrody,A.L.ArchGenPsychiatry.63;907-915,20060.0Cigarette0.1Cigarette0.3Cigarette1.0Cigarette3.0CigarettekBq/mL90NondisplaceableMRI“低焦油低尼古丁〞香烟-通气孔技术通气孔是控制焦油和尼古丁量的关键技术之一滤膜或纸静电或激光穿孔大多数品牌的香烟通气孔是不明显的多数吸烟者不知道通气孔的存在很多吸烟者吸烟时会无意地堵住通气孔，使焦油/尼古丁的量增加烟草依赖是一种药物依赖反复用药引起的人体心理或生理上的对药品的依赖状态，表现出一组认知、行为和生理病症群，尽管使用成瘾物质给个体带来明显的问题，仍继续使用，导致了耐受性增加、戒断病症、强制性觅药行为躯体依赖：戒断综合征烟的戒断病症：烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等虽明知使用会带来不良后果，但为防止戒断病症仍强制性使用精神依赖又满意理依赖性，俗称“心瘾〞，表现为对药物的强烈渴求尼古丁作用于中枢神经系统导致“奖赏物质〞－多巴胺释放大脑学习“喜欢〞多巴胺释放，喜欢使用尼古丁大脑对尼古丁适应性改变，没有尼古丁时，出现渴求使用尼古丁，心理渴求与尼古丁血浓度成负相关渴求与多巴胺水平下降有关，清晨渴求最强，清晨第一支只烟有较强的激化多巴胺的作用，产生很强的舒适感nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核

(VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的42亚单位结合a4bb2b2a44b2尼古丁受体尼古丁的中枢作用机制尼古丁在VTA与42受体结合,在伏核(nAcc)产生多巴胺〔DA〕，产生奖赏效应奖赏通路与奖赏作用奖赏通路与奖赏作用电刺激奖赏作用电流前额叶皮质自然奖赏作用食物水性养育伏隔核药物奖赏作用海洛因冰毒可卡因烟草等腹侧被盖区

人们之所以用成瘾物质，是因为喜欢成瘾物质对他们大脑的作用

社会因素

可获得性

家庭因素同伴影响社会压力

文化背景社会环境生物学因素

犒赏系统

依赖的生物学基础药物强化的生物学基础

代谢速度遗传学因素

心理因素

个性

药物的心理强化作用精神病理因素

开始使用药物的心理原因烟草依赖的原因早期：社会性药物获得和急性强化效应阶段开展阶段：逐步增强的强迫性药物使用阶段依赖阶段：耐受、戒断、强迫性使用LeMoaletal.EurNeuropsychopharmacol.2007;17:377-393.社会性药物获得和急性强化效应遗传因素环境因素心理社会因素精神病理因素条件反射结果强迫性药物使用增加依赖戒断难以戒断，反复拖延康复?复吸烟草依赖发生的阶段性特点尼古丁的效应不断减弱，增加吸烟量以获得相同的效应戒烟后出现戒断病症尽量减少吸烟量但对吸烟渴望依然很多时间花在吸烟和买烟上为了吸烟延迟社交、工作和娱乐健康受到威胁，但照吸不误AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEditionTextRevision.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000;:///databank/documents/supplem/supp/sup2.htm.AccessedOctober19,2007.烟草依赖的临床表现依赖-先占观念与渴求-阳性预期-过量用药-戒断－负性情感-用药Koob.EurNeuropsychopharmacol.2003;13:442-452.恶性循环开展依赖戒断负性情绪

过量用药中毒阳性预期

持续的心理渴求忍受戒断损害社会交往、工作和休闲娱乐先占观念，因持续性生理和心理问题而产生使用量大于预期量依赖的恶性循环开展复吸原因：多种多样戒烟的动机和决心戒断病症心理渴求同伴压力外在应激事件错误认知情绪状态经济状态家庭社会环境因素治疗方法简短建议戒烟咨询药物治疗戒烟热线——戒烟要整合到日常医疗卫生效劳中戒烟方法治疗生理依赖〔躯体依赖〕—减轻戒断病症方法：戒烟药物治疗心理依赖方法：心理支持其它:行为疗法〔电疗、快速吸烟〕、针灸和中药治疗烟草依赖最正确方案：药物和行为治疗结合美国2021指南推荐七种一线药：尼古丁替代疗法〔NRT〕的五种相应制剂盐酸安非他酮伐尼克兰

戒烟药物治疗Fagerstorm烟碱依赖量表评估内容0分1分2分3分自我评分早晨醒来后多长时间吸第1支烟>60分钟31-60分钟6-30分钟5分钟以内您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要?否是您最不想放弃的是哪一支烟?其他时间早晨第一次您每天吸多少烟?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒来后的第1小时内吸烟最多?否是如果您患病卧床是否还会吸烟?否是评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。戒烟临床干预5AAsk：询问患者是否吸烟并记